Blog portale norme e diritto: La sentenza C‑489/23 della Corte di Giustizia dell’Unione Europea rappresenta un importante chiarimento in ambito di diritto alla mobilità sanitaria dei cittadini europei, affrontando questioni sia di principio sia di applicazione pratica. Analizziamo nel dettaglio i punti chiave di questa decisione e le implicazioni normative e pratiche.

La sentenza C‑489/23 della Corte di Giustizia dell’Unione Europea rappresenta un importante chiarimento in ambito di diritto alla mobilità sanitaria dei cittadini europei, affrontando questioni sia di principio sia di applicazione pratica.

**1. Contesto e normativa di riferimento**

La sentenza si inserisce nel quadro delle normative europee che garantiscono la libera circolazione dei cittadini e la condivisione dei diritti in materia di sicurezza sociale e assistenza sanitaria:

- **Regolamento CE 883/2004**, che coordina i sistemi di sicurezza sociale tra Stati membri, prevedendo la possibilità di ottenere il rimborso delle cure ricevute in altro Stato UE, mediante autorizzazione preventiva o in casi di urgenza o altre circostanze eccezionali. Questo regolamento mira a tutelare il diritto dei cittadini a ricevere cure senza dover subire ingenti oneri finanziari, garantendo che le spese siano rimborsate secondo le tariffe dello Stato di cura.

- **Direttiva 2011/24/UE**, che promuove la libera circolazione dei pazienti, consentendo loro di recarsi autonomamente in altri Stati membri, anche presso strutture private, anticipando le spese e chiedendo successivamente il rimborso. La direttiva stabilisce che i limiti al rimborso devono essere ragionevoli e non discriminatori, rispettando il principio di libertà di prestazione dei servizi.

**2. La vicenda concreta**

Il caso riguarda AF, cittadino rumeno che ha richiesto un intervento chirurgico robotico in Germania per rimuovere un tumore, ma a cui è stata negata l’autorizzazione preventiva dal sistema sanitario rumeno. Nonostante ciò, AF ha deciso di procedere con l’intervento, sostenendo le spese di tasca propria e chiedendo il rimborso ai sensi della Direttiva 2011/24/UE.

Il punto centrale è la condizione imposta dalla normativa rumena, ovvero la richiesta preventiva di autorizzazione, che AF ha ritenuto un ostacolo alla sua libertà di scelta e di mobilità sanitaria. La normativa locale, infatti, ha impedito il rimborso in assenza di tale autorizzazione, nonostante le circostanze di urgenza e la volontà di beneficiare di cure più rapide in un altro Stato UE.

**3. Decisione della Corte di Giustizia**

La Corte ha chiarito che:

- La richiesta di autorizzazione preventiva, anche se prevista dalla normativa nazionale, non costituisce di per sé una discriminazione rispetto alle cure domestiche, poiché anche in Romania si richiede un’autorizzazione per determinate procedure.

- Tuttavia, questa condizione rappresenta una **limitazione significativa alla libertà di circolazione e di accesso alle cure transfrontaliere**, e tali limitazioni devono rispettare alcuni principi fondamentali:

- **Obiettivo legittimo**: la normativa può perseguire obiettivi legittimi, come la tutela della salute pubblica o l’efficienza del sistema sanitario.

- **Proporzionalità**: la restrizione deve essere proporzionata, ovvero non deve eccedere ciò che è strettamente necessario per raggiungere l’obiettivo.

- **Non discriminazione**: la limitazione non deve creare barriere nascoste o ingiustificate alla libera prestazione di servizi.

Nel caso specifico, la Corte ha concluso che la normativa rumena, imponendo un ostacolo eccessivo e sproporzionato, viola i principi sanciti dal diritto UE, in particolare il diritto alla mobilità sanitaria e al rimborso delle spese sostenute in altro Stato membro.

**4. Implicazioni pratiche e principi generali**

La sentenza ribadisce alcuni principi fondamentali:

- **Gli Stati membri possono prevedere limiti e regole per il rimborso delle cure transfrontaliere**, ma tali regole devono essere ragionevoli e non ostacolare ingiustificatamente la libertà dei cittadini di scegliere dove ricevere le cure.

- **Le condizioni di accesso alle cure in altri Stati UE devono essere proporzionate** e rispettare il principio di non discriminazione, anche in presenza di norme che prevedono autorizzazioni preventive.

- **Il ruolo della proporzionalità** è centrale: norme troppo restrittive o che impongono ostacoli sproporzionati sono incompatibili con il diritto comunitario.

**5. Conclusioni**

La sentenza C‑489/23 ha rafforzato la tutela dei diritti dei cittadini europei di accedere alle cure sanitarie in altri Stati membri senza essere soggetti a restrizioni eccessive o discriminatorie. Ha chiarito che le limitazioni imposte dalle normative nazionali devono essere motivate da obiettivi legittimi e devono rispettare il principio di proporzionalità.

In sintesi, **gli Stati membri non possono imporre condizioni troppo gravose o restrittive per l’accesso alle cure all’estero**, in particolare quando queste ostacolano il diritto dei cittadini di beneficiare di trattamenti più rapidi o di qualità superiore. La sentenza sottolinea l’importanza di garantire un equilibrio tra la tutela della salute pubblica e il rispetto dei diritti fondamentali di mobilità e di libera prestazione di servizi all’interno del mercato unico europeo.

REGOLAMENTO (CE) N. 883/2004 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 29 aprile 2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale

CONCLUSIONI DELL’AVVOCATO GENERALE

DEAN SPIELMANN

presentate il 15 maggio 2025 (1)

Causa C‑489/23

contro

Guvernul României,

Ministerul Sănătăţii,

Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș

[domanda di pronuncia pregiudiziale proposta dall’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania)]

« Rinvio pregiudiziale – Sicurezza sociale – Assistenza sanitaria transfrontaliera – Libera prestazione dei servizi – Articolo 56 TFUE – Direttiva 2011/24/UE – Articolo7, paragrafo 7 – Presa in carico dei costi delle cure sostenuti dalla persona assicurata – Rimborso – Requisito di un esame medico effettuato esclusivamente da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione della persona assicurata, che ha dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale »

Introduzione

1. La questione pregiudiziale oggetto delle presenti conclusioni mirate, conformemente alla richiesta della Corte, verte sull’interpretazione dell’articolo 56 TFUE e dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24/UE (2). La Corte è chiamata, per la prima volta, a pronunciarsi sulla questione se tale disposizione della direttiva consenta ad uno Stato membro di affiliazione di subordinare il rimborso dei costi delle cure ospedaliere transfrontaliere allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e al successivo rilascio di una richiesta di ricovero in ospedale.

2. La domanda di pronuncia pregiudiziale è stata presentata dall’Înalta Curte de Casație și Justiție (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania) nell’ambito di una controversia tra, da un lato, un residente rumeno, AF, e, dall’altro, il Guvernul României (governo rumeno), il Ministerul Sănătăţii (Ministero della Sanità, Romania) e la Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș, Romania), in merito al rifiuto di quest’ultima di rimborsargli i costi delle cure ospedaliere che gli sono state prestate in Germania.

Contesto normativo

Diritto dell’Unione

Regolamento (CEE) n. 1408/71

3. Il regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità, nella versione consolidata del 7 luglio 2008 (3), disponeva, all’articolo 22, intitolato «Dimora fuori dello Stato competente – Ritorno o trasferimento di residenza in un altro Stato membro durante una malattia o una maternità – Necessità di recarsi in un altro Stato per ricevere le cure adeguate»:

«1. Il lavoratore subordinato o autonomo che soddisfa le condizioni richieste dalla legislazione dello Stato competente per aver diritto alle prestazioni, tenuto conto eventualmente di quanto disposto dall’articolo 18, e:

(...)

c) che è autorizzato dall’istituzione competente a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevere le cure adeguate al suo stato,

ha diritto:

i) alle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora (…) secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse ad essa iscritto; tuttavia, la durata dell’erogazione delle prestazioni è determinata dalla legislazione dello Stato competente;

(...)

2. (...)

L’autorizzazione richiesta a norma del paragrafo 1, lettera c), non può essere rifiutata quando le cure di cui trattasi figurano fra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro, nel cui territorio l’interessato risiede, se le cure stesse, tenuto conto dello stato di salute dello stesso nel periodo in questione e della probabile evoluzione della malattia, non possono essergli praticate entro il lasso di tempo normalmente necessario per ottenere il trattamento in questione nello Stato membro di residenza».

Regolamento (CE) n. 883/2004

4. Il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (4) ha abrogato e sostituito, con effetto dal 1° maggio 2010, il regolamento n. 1408/71.

5. L’articolo 20 di detto regolamento, intitolato «Viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura – Autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza», ai paragrafi 1 e 2 così dispone:

«1. Fatte salve disposizioni contrarie del presente regolamento, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, chiede un’autorizzazione all’istituzione competente.

2. La persona assicurata autorizzata dall’istituzione competente a recarsi in un altro Stato membro al fine di ricevervi cure adeguate al suo stato di salute, beneficia delle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale legislazione. L’autorizzazione è concessa qualora le cure di cui si tratta figurino tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui risiede l’interessato e se le cure in questione non possono essergli praticate entro un lasso di tempo accettabile sotto il profilo medico, tenuto conto dell’attuale stato di salute dello stesso e della probabile evoluzione della sua malattia».

Regolamento(CE) n. 987/2009

6. Ai sensi dell’articolo 26, paragrafo 4, del regolamento (CE) n. 987/2009 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 16 settembre 2009, che stabilisce le modalità di applicazione del regolamento (CE) n. 883/2004 relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (5), in qualsiasi momento, nel corso della procedura di concessione dell’autorizzazione, l’istituzione competente conserva la facoltà di far controllare la persona assicurata da un medico di sua scelta nello Stato membro di dimora o di residenza.

Direttiva 2011/24

7. L’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 prevede che lo Stato membro di affiliazione può applicare alla persona assicurata che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, compresa quella ottenuta grazie alla telemedicina, le stesse condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa, stabiliti a livello locale, regionale o nazionale, che imporrebbe per la prestazione di detta assistenza sanitaria sul suo territorio. Ciò può comprendere una valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto, se è necessario per determinare il diritto del singolo paziente all’assistenza sanitaria. Tuttavia, nessuna condizione, criterio di ammissibilità o formalità di natura normativa ed amministrativa imposti conformemente al presente paragrafo possono essere discriminatori o costituire un ostacolo alla libera circolazione di pazienti, servizi o merci, a meno che non siano obiettivamente giustificati da esigenze di pianificazione riguardanti l’obiettivo di assicurare, nel territorio dello Stato membro interessato, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o alla volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane.

8. L’articolo 8 di tale direttiva così recita:

«1. Lo Stato membro di affiliazione può prevedere un sistema di autorizzazione preventiva per il rimborso dei costi dell’assistenza transfrontaliera, conformemente al presente articolo e all’articolo 9. Il sistema di autorizzazione preventiva, compresi i criteri e l’applicazione di tali criteri, e le singole decisioni di rifiuto di concedere un’autorizzazione preventiva, è limitato a quanto necessario e proporzionato all’obiettivo da raggiungere, e non può costituire un mezzo di discriminazione arbitraria o un ostacolo ingiustificato alla libera circolazione dei pazienti.

(...)

3. Quanto alle richieste di autorizzazione preventiva presentate da un assicurato al fine di ricevere assistenza sanitaria transfrontaliera, lo Stato membro di affiliazione accerta se sono state soddisfatte le condizioni di cui al regolamento (CE) n. 883/2004. Ove tali condizioni siano soddisfatte, l’autorizzazione preventiva è concessa conformemente al regolamento a meno che il paziente non chieda diversamente.

(...)

5. Fatto salvo il paragrafo 6, lettere da a) a c), lo Stato membro di affiliazione non può rifiutarsi di concedere un’autorizzazione preventiva quando il paziente ha diritto all’assistenza sanitaria in questione, ai sensi dell’articolo 7 della presente direttiva, e quando l’assistenza sanitaria in questione non può essere prestata sul suo territorio entro un termine giustificabile dal punto di vista clinico, sulla base di una valutazione medica oggettiva dello stato di salute del paziente, dell’anamnesi e del probabile decorso della sua malattia, dell’intensità del dolore e/o della natura della sua disabilità al momento in cui la richiesta di autorizzazione è stata fatta o rinnovata».

Diritto rumeno

9. Le Normele Metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (norme metodologiche relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera; in prosieguo: le «norme metodologiche») figurano nell’allegato alla Hotărârea Guvernului n. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (decisione del governo n. 304/2014 per l’approvazione delle norme metodologiche relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera), del 16 aprile 2014 (in prosieguo: la «decisione del governo n. 304/2014») (6), che le ha approvate.

10. L’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), di tali norme metodologiche, contenuto nel capo II, intitolato «Metodologia di rimborso dei prezzi/delle tariffe rappresentativi del valore dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, compreso il loro livello», prevede quanto segue:

«1. Su richiesta scritta dell’assicurato, di un suo familiare (genitore, coniuge, figlio/figlia) o di una persona da esso autorizzata, corredata dei documenti giustificativi, la cassa di assicurazione malattia rimborsa il corrispettivo dell’assistenza sanitaria transfrontaliera prestata nel territorio di uno Stato membro dell’[Unione] e da esso pagato, secondo le aliquote previste all’articolo 4, se:

(...)

b) sono soddisfatti i seguenti criteri di ammissibilità:

i) prestazioni mediche ospedaliere sono state fornite in un altro Stato membro dell’Unione europea a seguito di un esame medico, effettuato da un medico che fornisce prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania, che ha dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale, ad eccezione delle situazioni di cui all’articolo 1, criterio n. 2, e delle situazioni rientranti nei criteri che consentono il ricovero senza richiesta di ricovero previsti dal Contractul‑cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate (Contratto quadro relativo alle condizioni applicabili alla prestazione di assistenza sanitaria nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia)».

11. L’articolo 3, paragrafo 2, delle norme metodologiche precisa che «per “documenti giustificativi” di cui al paragrafo 1 si intende qualsiasi documento medico, compresa la richiesta di ricovero in ospedale, la ricetta medica per la fornitura di medicinali e dispositivi medici, il certificato medico indicante la raccomandazione di trattamento mediante medicinali specifici rientranti nei programmi sanitari nazionali a scopo curativo che sono dispensati, nell’ambito del sistema rumeno di assicurazione malattia, in farmacie a circuito chiuso – in copia – attestante che la persona assicurata ha beneficiato di prestazioni mediche, di medicinali e di dispositivi medici, datato e firmato dal medico che l’ha rilasciato (...)».

Fatti, procedimento principale, questioni pregiudiziali e procedimento dinanzi alla Corte

12. L’8 marzo 2018 ad AF, residente in Romania, è stato diagnosticato un adenocarcinoma alla prostata da parte della Clinica di urologia e andrologia Endoplus di Cluj – Napoca (Romania).

13. In considerazione dei vantaggi per la salute del paziente e della sua successiva guarigione, il trattamento raccomandato consisteva in una prostatectomia con l’ausilio di un robot chirurgico. AF è stato informato del fatto che tale robot esisteva presso l’ospedale pubblico di Cluj – Napoca (Romania), sebbene in quel momento non fosse funzionante e che poteva subire lo stesso intervento nell’ambito del sistema sanitario privato, per un costo di circa EUR 13 000.

14. In tale contesto, AF ha deciso di effettuare l’operazione con l’ausilio del robot chirurgico, allo stesso costo, in una clinica specializzata che si dedica esclusivamente a tale patologia, situata in Germania.

15. All’inizio del mese di aprile 2018 AF ha chiesto alla Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș di rilasciargli un modulo specifico, il modulo E 112, richiesto per un trattamento in un altro Stato membro in forza del regolamento n. 1408/71, sostituito dal regolamento n. 883/2004, al fine di ottenere l’autorizzazione a recarsi nel territorio di tale Stato membro per farsi curare. Tale domanda è stata respinta.

16. Parallelamente a tale procedura, ad AF è stata offerta la possibilità di beneficiare dell’intervento chirurgico in Germania il 9 maggio 2018, a seguito dell’annullamento della prenotazione di un altro paziente per la stessa data. In caso di rifiuto da parte sua, avrebbe dovuto attendere, per ottenere una data per l’operazione, otto settimane dalla ricezione del consenso della Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș. Il 24 aprile 2018 AF ha quindi effettuato un pagamento per prenotare la data del 9 maggio 2018.

17. Dopo aver effettuato tale pagamento, AF ha deciso di trasmettere la domanda di rilascio del modulo richiesto alla Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș per posta con ricevuta di ritorno. Egli ha ricevuto una risposta in cui si dichiarava che la sua domanda non era redatta con l’ausilio del modulo di domanda standard e che non era corredata dei documenti previsti dalla normativa nazionale.

18. L’operazione chirurgica, per la quale era stato disposto un «ricovero» dall’8 al 14 maggio 2018, ha infine avuto luogo il 9 maggio 2018.

19. Dopo l’operazione, al suo ritorno in Romania, AF ha chiesto alla Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș il rimborso della somma di EUR 13 069, corrispondente al costo dell’assistenza sanitaria di cui aveva beneficiato in Germania, basandosi sul regolamento n. 1408/71, sostituito dal regolamento n. 883/2004, nonché sulla sentenza del 5 ottobre 2010, Elchinov (7). La Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș ha negato il pagamento, precisando che il modulo E 112 doveva essere emesso prima della partenza del beneficiario e che AF, per ottenere il rimborso, avrebbe dovuto seguire la procedura prevista nell’allegato alla decisione del governo n. 304/2014.

20. AF ha risposto di aver seguito anche tale procedura, ma che era rimasta infruttuosa, e ha fatto valere che non aveva potuto essere rimborsato a causa del fatto che non aveva presentato una richiesta di ricovero in ospedale da parte di un medico che forniva prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania, condizione richiesta dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche.

21. Con un’altra domanda, AF ha chiesto il rimborso del costo dell’assistenza sanitaria transfrontaliera presso la Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș e ha depositato una copia di taluni documenti richiesti conformemente alle norme metodologiche. Tale domanda è stata respinta, con la motivazione della mancanza di prove che AF si fosse sottoposto a un esame medico che aveva dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale effettuato da un medico del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania.

22. AF ha proposto un ricorso dinanzi alla Curtea de Apel Târgu Mureș (Corte d’appello di Târgu Mureș, Romania) diretto ad ottenere l’annullamento parziale, tra l’altro, dell’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche, nonché il rimborso dei costi relativi alle cure mediche che gli sono state fornite in Germania. Egli ha dichiarato, in particolare, che le disposizioni del diritto rumeno riguardanti le condizioni di rimborso delle prestazioni mediche e le modalità di calcolo del rimborso delle cure sanitarie costituivano una trasposizione non corretta della direttiva 2011/24, e che egli aveva diritto al rimborso integrale del costo del trattamento effettuato in Germania, o almeno fino a concorrenza degli onorari che sarebbero stati pagati dalla Romania tramite il sistema di assicurazione malattia per l’operazione di cui trattasi in presenza di un’autorizzazione preventiva.

23. Con sentenza civile del 30 dicembre 2019 della Curtea de Apel Târgu Mureș (Corte d’appello di Târgu Mureș), il ricorso proposto da AF è stato respinto in quanto infondato.

24. AF ha quindi impugnato tale sentenza dinanzi all’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Alta Corte di cassazione e di giustizia), giudice del rinvio.

25. Tale giudice esprime dubbi riguardo alla conformità con il diritto dell’Unione delle disposizioni del diritto rumeno che subordinano la presa in carico delle prestazioni mediche transfrontaliere allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico appartenente al sistema sanitario pubblico dello Stato di affiliazione, escludendo un medico appartenente al sistema sanitario privato di tale Stato, e all’emissione da parte di tale medico di una richiesta di ricovero in ospedale, mentre la prestazione medica di cui trattasi è fornita in un altro Stato membro.

26. Esso si interroga altresì sulla conformità con il diritto dell’Unione della norma nazionale che limita l’importo del rimborso dei costi delle prestazioni mediche transfrontaliere in modo significativo rispetto ai costi effettivamente sostenuti dall’assicurato nello Stato membro che ha fornito tali prestazioni mediche.

27. Ciò premesso, l’Înalta Curte de Casație și Justiție (Alta Corte di cassazione e di giustizia) ha deciso di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:

«1. Se gli articoli 49 e 56 TFUE e l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 (…) debbano essere interpretati nel senso che ostano ad una normativa che subordina in modo automatico il rimborso delle spese effettuate dalla persona assicurata obbligatoriamente nello Stato membro di residenza ad una valutazione medica effettuata da parte di un professionista sanitario che presta servizi sanitari nel sistema di assicurazione malattia di tale Stato e all’emissione successiva di una richiesta di ricovero da parte di tale professionista, senza che sia consentito presentare documenti medici equivalenti rilasciati da strutture mediche della sanità privata, anche nella situazione in cui il ricovero è avvenuto e il servizio sanitario è stato prestato in uno Stato membro diverso da quello di residenza dell’assicurato.

2. Se gli articoli 49 e 56 TFUE, l’articolo 22, paragrafo 1, lettera c), del regolamento n. 1408/71, i principi di libera circolazione dei pazienti e dei servizi, nonché il principio di efficienza e il principio di proporzionalità debbano essere interpretati nel senso che ostano ad una normativa nazionale che, nel caso in cui non sia ottenuta l’autorizzazione preventiva, stabilisce l’ammontare dei servizi che devono essere liquidati al livello dei costi che avrebbero dovuto essere sostenuti dallo Stato membro di residenza, qualora l’assistenza medica fosse stata fornita nel suo territorio, per mezzo di una formula di calcolo che limita l’ammontare di tale indennità in modo significativo rispetto ai costi effettivamente sostenuti dall’assicurato nello Stato membro che ha fornito i servizi sanitari in discussione».

28. La Commissione e il governo polacco hanno presentato osservazioni scritte.

Analisi

Osservazioni preliminari

29. Ricordo che esiste un certo intreccio di competenze in materia di sistema sanitario, il che non ha mancato di creare tensioni tra la sovranità degli Stati membri per organizzare il loro sistema sanitario (8), da un lato, e le libertà fondamentali, dall’altro.

30. Per giurisprudenza costante, le prestazioni mediche fornite a fronte di un corrispettivo rientrano nella sfera di applicazione delle disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi, ivi compresa l’ipotesi in cui le cure siano dispensate in ambito ospedaliero. La libera prestazione dei servizi comprende la libertà dei destinatari dei servizi, in particolare delle persone che devono ricevere cure mediche, di recarsi in un altro Stato membro per godere ivi di detti servizi (9).

31. Dalla giurisprudenza della Corte risulta altresì che il diritto dell’Unione non pregiudica la competenza degli Stati membri ad organizzare i propri sistemi previdenziali. Spetta alla normativa di ciascuno Stato membro determinare, da un lato, le condizioni del diritto o dell’obbligo di iscriversi a un regime di previdenza sociale e, dall’altro, le condizioni cui è subordinato il diritto a prestazioni. Resta inteso che, nell’esercizio di tale potere, gli Stati membri devono nondimeno rispettare il diritto dell’Unione (10), in particolare le disposizioni relative alla libera prestazione dei servizi (11).

32. La Corte ha inoltre ripetutamente dichiarato che l’articolo 56 TFUE osta all’applicazione di qualsiasi normativa nazionale che abbia l’effetto di rendere la prestazione di servizi tra Stati membri più difficile della prestazione di servizi puramente interna ad uno Stato membro (12) e che costituiscono restrizioni alla libera prestazione dei servizi le misure nazionali che vietano, ostacolano o rendono meno attraente l’esercizio di tale libertà (13).

33. Per quanto riguarda la direttiva 2011/24, dal suo considerando 4 risulta che, nonostante la possibilità per i pazienti di ricevere assistenza sanitaria transfrontaliera ai sensi di detta direttiva, gli Stati membri sono comunque tenuti sul loro territorio a prestare ai cittadini un’assistenza sanitaria sicura, di qualità elevata, efficiente e quantitativamente adeguata.

34. Risulta peraltro dai suoi considerando 7 e 8 che, pur rispettando e non pregiudicando la facoltà di ciascuno Stato membro di decidere il tipo di assistenza sanitaria ritenuta opportuna, la direttiva 2011/24 ha la finalità di pervenire a una più generale, nonché efficace, applicazione dei principi elaborati dalla giurisprudenza della Corte attraverso singole pronunce su alcuni aspetti dell’assistenza sanitaria prestata in uno Stato membro diverso da quello in cui è residente il destinatario delle cure, in particolare il rimborso di tali cure.

35. Tale direttiva si applica, ai sensi del suo articolo 2, lettera m), fatte salve le disposizioni dei regolamenti nn. 883/2004 e 987/2009.

36. Pertanto, contenuto nel capo III della direttiva 2011/24, che disciplina il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, l’articolo 7 di quest’ultima, intitolato «Principi generali per il rimborso dei costi», stabilisce, al paragrafo 1, il principio secondo cui, fatto salvo il regolamento n. 883/2004 e conformemente a quanto disposto dagli articoli 8 e 9 di tale direttiva, lo Stato membro di affiliazione assicura che i costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa dell’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, se l’assistenza sanitaria in questione è compresa tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione.

37. L’articolo 7, paragrafo 4, primo comma, della direttiva 2011/24 dispone che i costi relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera sono rimborsati o direttamente pagati dallo Stato membro di affiliazione in misura corrispondente ai costi che il sistema avrebbe coperto se tale assistenza sanitaria fosse stata prestata nello Stato membro di affiliazione, senza che tale copertura superi il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta.

38. Inoltre, dall’articolo 7, paragrafo 7, di tale direttiva risulta in sostanza che lo Stato membro di affiliazione può applicare alla persona assicurata che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera le stesse condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa, stabiliti a livello locale, regionale o nazionale, che imporrebbe per la prestazione di detta assistenza sanitaria sul suo territorio, compresa una valutazione da parte di un professionista sanitario, purché tali condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa non siano discriminatori o non costituiscano un ostacolo alla libera circolazione di pazienti, servizi o merci, a meno che non siano obiettivamente giustificati da esigenze di pianificazione.

39. Infine, dall’articolo 7, paragrafo 8, della direttiva 2011/24 risulta che lo Stato membro di affiliazione non subordina il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera ad autorizzazione preventiva, ad eccezione dei casi di cui all’articolo 8 di tale direttiva (14).

40. Pertanto, affinché una situazione come quella di cui trattasi nel procedimento principale possa rientrare nell’ambito di applicazione della direttiva 2011/24, l’assistenza sanitaria di cui trattasi deve essere compresa tra le prestazioni alle quali la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione. Nel caso di specie, dagli elementi di cui dispone la Corte, e in particolare dalle risposte del giudice del rinvio ai quesiti posti dalla Corte, risulta che l’intervento medico di cui trattasi nel procedimento principale figura tra le prestazioni alle quali una persona assicurata ha diritto nel territorio rumeno.

41. Aggiungo inoltre che mi interrogo sul fatto che, mentre la prima questione pregiudiziale, che è oggetto delle presenti conclusioni mirate, verte sulla direttiva 2011/24, la seconda verte sul regolamento n. 1408/71, che è stato sostituito dal regolamento n. 883/2004, e chiede alla Corte di pronunciarsi sui limiti all’importo delle prestazioni che possono essere prese in carico. Orbene, la Corte ha già rilevato «l’esistenza di una differenza sistemica tra il sistema di rimborso attuato dal regolamento n. 883/2004 e quello previsto dalla direttiva 2011/24» (15).

42. A tal riguardo, ad ogni buon conto, ricordo che, conformemente ai considerando 30 e 31 della direttiva 2011/24, il sistema istituito dai regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale e il sistema istituito da detta direttiva dovrebbero essere coerenti per i pazienti, di modo che si applichi o l’uno o l’altro. I pazienti non dovrebbero essere privati dei diritti più vantaggiosi garantiti dai regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale qualora le condizioni siano soddisfatte. Pertanto, ad un paziente che chieda l’autorizzazione di ricevere in un altro Stato membro cure sanitarie adeguate alle sue condizioni di salute dovrebbe essere sempre concessa l’autorizzazione alle condizioni previste dai regolamenti dell’Unione, qualora le cure in questione siano comprese tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui il paziente risiede e il paziente non possa ricevere tali cure entro un termine giustificabile da un punto di vista clinico, tenuto conto del suo stato di salute e della probabile evoluzione delle sue condizioni di salute. Viceversa, se un paziente richiede esplicitamente di fruire di cure ai sensi della direttiva 2011/24, i benefici applicabili al rimborso dovrebbero essere limitati a quelli applicabili ai sensi della direttiva medesima. Nel caso in cui il paziente abbia diritto all’assistenza sanitaria transfrontaliera prevista sia da tale direttiva sia dal regolamento n. 883/2004 e l’applicazione di tale regolamento sia più vantaggiosa per il paziente, è opportuno che lo Stato membro di affiliazione richiami l’attenzione del paziente su questo fatto.

Sulla prima questione

43. La questione pregiudiziale oggetto delle presenti conclusioni mirate verte sul criterio di ammissibilità imposto dalla normativa nazionale di cui trattasi, la quale, in sostanza, subordina il rimborso delle prestazioni ospedaliere fornite in un altro Stato membro a una duplice condizione, vale a dire che tali prestazioni facciano seguito a una visita medica effettuata esclusivamente da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione e che non può essere stata dispensata nell’ambito del sistema privato, e che la richiesta di ricovero in ospedale successiva sia presentata da siffatto medico dello Stato membro di affiliazione, mentre la prestazione ospedaliera è fornita in un altro Stato membro.

44. Ritengo utile rilevare che, sebbene dagli elementi del fascicolo risulti che l’intervento medico di cui trattasi nel procedimento principale figura tra le prestazioni per le quali la Romania richiede, ai fini del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, un’autorizzazione preventiva, che deve essere rilasciata dall’istituzione competente prima della partenza dell’assicurato, il regime di autorizzazione preventiva non è oggetto di tale questione pregiudiziale.

45. Ai fini della causa in esame, suggerisco alla Corte di riformulare la questione pregiudiziale in modo che la Corte valuti se l’articolo 56 TFUE (16) nonché l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 debbano essere interpretati nel senso che ostano a una normativa che subordina automaticamente il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione (17) allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico che fornisce prestazioni mediche nel regime pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e al successivo rilascio da parte di tale medico di una richiesta di ricovero in ospedale, senza che sia consentito presentare documenti equivalenti (18) rilasciati da un professionista sanitario che non rientra nel sistema pubblico di assicurazione malattia di tale Stato.

46. Al fine di proporre una risposta utile a tale questione, spiegherò, anzitutto, ciò che, a mio avviso, si deve intendere per «valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione», ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, nonché le ragioni per le quali ritengo che uno Stato membro possa avvalersi di tale disposizione per esigere una valutazione medica da parte di un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro in questione, ad esclusione di un medico che non rientra in tale sistema. Occorrerà poi esaminare, più specificamente, la duplice condizione imposta dalla normativa nazionale di cui trattasi, vale a dire che le prestazioni ospedaliere transfrontaliere facciano seguito a un esame medico effettuato da un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno, che ha inoltre dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale presentata da tale medico. Si porrà allora anche la questione se tale criterio di ammissibilità non costituisca un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti o dei servizi, nonché, eventualmente, se esso sia obiettivamente giustificato alla luce dell’obiettivo perseguito.

Sulla valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale o il sistema sanitario nazionale dello Stato membro di affiliazione, ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24

47. Secondo una giurisprudenza costante della Corte, ai fini dell’interpretazione di una norma del diritto dell’Unione, si deve tener conto non soltanto della lettera della stessa, ma anche del suo contesto e degli scopi perseguiti dalla normativa di cui essa fa parte (19).

48. Nella sua formulazione attuale l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 prevede che lo Stato membro di affiliazione può imporre una valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto, se è necessario per determinare il diritto del singolo paziente all’assistenza sanitaria.

49. La versione in lingua francese di tale disposizione fa espresso riferimento al sistema obbligatorio di sicurezza sociale o al sistema sanitario nazionale dello Stato membro di affiliazione per il quale il professionista sanitario o l’amministratore sanitario presta servizi. Lo stesso vale per le altre versioni linguistiche, la cui formulazione è altrettanto precisa (20).

50. Da un punto di vista contestuale, osservo che il considerando 37 della direttiva 2011/24, che fa riferimento alla possibilità per gli Stati membri di mantenere condizioni generali, criteri di ammissibilità e formalità regolamentari e amministrative per fruire del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria nei confronti dei pazienti che desiderano ricevere cure in un altro Stato membro, menziona specificamente, a titolo di esempio, l’obbligo di rivolgersi a un medico di medicina generale prima di consultare uno specialista o di accedere a cure ospedaliere.

51. L’articolo 1, paragrafo 4, della direttiva 2011/24 prevede inoltre che detta direttiva non obbliga in alcun modo uno Stato membro a rimborsare i costi dell’assistenza sanitaria prestata da prestatori di assistenza sanitaria stabiliti sul suo territorio se detti prestatori non fanno parte del «sistema di sicurezza sociale o del sistema sanitario nazionale di detto Stato membro».

52. Peraltro, per quanto riguarda gli obiettivi della direttiva 2011/24, la proposta di direttiva 2011/24 del Parlamento europeo e del Consiglio concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera indicava di lasciare un ampio margine agli Stati membri per dare attuazione ai principi generali fissati da tale direttiva, in funzione della loro situazione nazionale, regionale o locale, e, tra l’altro, di non pregiudicare il diritto degli Stati membri di assoggettare le prestazioni a determinate condizioni, quali una visita del paziente presso il medico generico prima di qualsiasi trattamento presso uno specialista (21).

53. Da diversi comunicati stampa del Consiglio dell’Unione europea risulta altresì che, nel corso delle discussioni sul progetto di direttiva 2011/24, i pareri divergevano sulla questione se l’ambito di applicazione della direttiva dovesse essere limitato ai prestatori di assistenza sanitaria vincolati da un contratto al sistema pubblico di assicurazione malattia o altrimenti riconosciuti dal sistema pubblico o se dovesse essere esteso anche ai prestatori privati di assistenza sanitaria che non sono in tal modo riconosciuti (22).

54. È stato quindi convenuto che gli Stati membri possono adottare disposizioni intese a garantire ai pazienti che ricevono assistenza sanitaria transfrontaliera diritti identici a quelli di cui avrebbero beneficiato se si fossero avvalsi di tale assistenza in una situazione analoga nello Stato membro di affiliazione. Gli Stati membri possono gestire i flussi in uscita di pazienti richiedendo un’autorizzazione preventiva per determinate cure sanitarie (vale a dire quelle che presuppongono il ricovero in ospedale del paziente durante la notte, che richiedono l’uso di infrastrutture mediche altamente specializzate e costose o che suscitano preoccupazioni riguardo alla qualità o alla sicurezza delle cure) o applicando il principio del «filtro» («gatekeeping»), ad esempio tramite il medico curante (23).

55. Nel corso delle discussioni riguardanti l’adozione della direttiva 2011/24, la Commissione ha inoltre ritenuto che l’esclusione di determinati fornitori di assistenza sanitaria, siano essi pubblici o privati, sulla base di dubbi oggettivamente concreti e legittimi quanto alla qualità e alla sicurezza, sia compatibile con la normativa dell’Unione, ma soltanto nel caso in cui non abbia ripercussioni sulla direttiva riguardante la qualificazione professionale (24).

56. Pertanto, sebbene la direttiva 2011/24 abbia armonizzato, in particolare, taluni principi applicabili al rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, essa non ha proceduto ad un’armonizzazione del diritto della previdenza sociale e dei sistemi di sicurezza sociale istituiti da ciascuno degli Stati membri. La struttura dualistica di un sistema obbligatorio di sicurezza sociale o di un sistema sanitario nazionale che opera una distinzione tra una medicina pubblica e una medicina privata non è criticabile alla luce della giurisprudenza della Corte, purché essa non sia discriminatoria e non costituisca un ostacolo non obiettivamente giustificato alla libera circolazione dei pazienti, dei servizi o delle merci.

57. Mi sembra tuttavia importante precisare che, in definitiva, la direttiva 2011/24 è volta a consentire ai cittadini dell’Unione di ricevere in tutti gli Stati membri cure sia private o convenzionate che pubbliche (25) e che l’ambito di applicazione di tale direttiva non è stato di per sé limitato ai prestatori di assistenza sanitaria vincolati da un contratto al sistema pubblico di assicurazione malattia o riconosciuti in altro modo dal sistema pubblico (26). Tuttavia, la gamma di cure sanitarie coperte e le condizioni di accesso al rimborso possono in pratica differire da uno Stato all’altro, in quanto la libera prestazione dei servizi non conferisce un diritto di principio a una determinata organizzazione del sistema sanitario nazionale (27).

58. Ritengo pertanto che si debba intendere, per «sistema obbligatorio di sicurezza sociale», ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, il sistema sanitario pubblico, istituito e organizzato da ciascuno Stato. Poiché gli Stati membri hanno introdotto sistemi nazionali diversi, spetta loro determinare quali professionisti del settore sanitario rientrino nel loro sistema sanitario, fermo restando che taluni sistemi includono prestatori privati convenzionati.

59. L’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 consente quindi agli Stati membri di mantenere un sistema di filtraggio («gatekeeping»), mediante il quale, se del caso, un professionista del settore sanitario che presta servizi per il sistema sanitario pubblico determina il diritto di un paziente a talune cure sanitarie.

60. Pertanto, ritengo che dal testo dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, nonché dal contesto e dagli obiettivi perseguiti da detta direttiva, risulti che gli Stati membri possono imporre ai loro assicurati, che intendano beneficiare di un rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, una valutazione da parte di un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione, e rifiutare il rimborso qualora una siffatta valutazione provenga da un medico che non vi appartenga.

61. Tale conclusione non è inficiata dal riferimento fatto dal giudice del rinvio alla giurisprudenza della Corte relativa alla sentenza del 6 ottobre 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa (28). Infatti, è vero che, pronunciandosi nell’ambito del regime di autorizzazione preventiva ai sensi dell’articolo 20 del regolamento n. 883/2004, in combinato disposto con l’articolo 26, paragrafo 4, del regolamento n. 987/2009, la Corte ha considerato che una normativa nazionale che richiede che una domanda di autorizzazione per cure al di fuori dello Stato membro di residenza sia accompagnata da un referto medico attestante la diagnosi e le cure da effettuare, emesso da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia nazionale, impone una condizione che va oltre quelle previste all’articolo 20 del regolamento n. 883/2004 (29).

62. Tuttavia, contrariamente alla formulazione dell’articolo 26, paragrafo 4, del regolamento n. 987/2009, che prevede la facoltà per l’istituzione competente, nel corso della procedura di concessione di un’autorizzazione preventiva, di far controllare la persona assicurata da un medico di sua scelta nello Stato membro di dimora o di residenza, l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 prevede espressamente che può trattarsi di un professionista sanitario o di un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione.

Sulla duplice condizione relativa alla valutazione da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno, che ha dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale

63. L’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 non contiene un elenco esaustivo delle condizioni, dei criteri di ammissibilità e delle formalità di natura normativa ed amministrativa che lo Stato membro di affiliazione può imporre agli assicurati che intendano beneficiare del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera. Viene citata, a titolo di esempio, soltanto la valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto. Da tale disposizione risulta tuttavia che tali condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa devono essere gli stessi imposti per l’assistenza sanitaria prestata nel territorio dello Stato membro di affiliazione e non possono né essere discriminatori né costituire un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti, dei servizi o delle merci, a meno che non siano obiettivamente giustificati.

64. A tal riguardo, dagli elementi del fascicolo risulta che il criterio di ammissibilità enunciato all’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), delle norme metodologiche, secondo il quale il rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera è subordinato allo svolgimento di una valutazione medica da parte di un professionista sanitario appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di residenza della persona assicurata, che porti alla presentazione, da parte di tale professionista sanitario, di una richiesta di ricovero in ospedale, si impone anche alle cure mediche prestate sul territorio rumeno. Ne consegue che il criterio di ammissibilità di cui all’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), delle norme metodologiche si applica sia all’assistenza transfrontaliera sia all’assistenza medica prestata sul territorio rumeno.

65. Tuttavia, tale criterio di ammissibilità costituisce un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti o dei servizi?

66. Da una giurisprudenza costante risulta che una normativa nazionale costituisce un ostacolo alla libera prestazione dei servizi quando, pur non impedendo direttamente alle persone iscritte al regime pubblico di assicurazione malattia di rivolgersi ad un prestatore di servizi medici stabilito in un altro Stato membro, ha l’effetto di dissuadere dal ricorrere a prestazioni sanitarie transfrontaliere (30). Tale normativa nazionale ha quindi l’effetto di rendere la prestazione di servizi tra Stati membri più difficile della prestazione di servizi puramente interna ad uno Stato membro, ai sensi della giurisprudenza citata al paragrafo 32 delle presenti conclusioni.

67. Pronunciandosi nell’ambito del regime di autorizzazione preventiva istituito dagli Stati membri in base al regolamento n. 883/2004 o al regolamento n. 1408/71, la Corte ha dichiarato che il semplice obbligo di un’autorizzazione preventiva cui è subordinata la presa in carico, da parte dell’istituzione competente, conformemente al sistema di copertura vigente nello Stato membro cui essa appartiene, delle spese relative alle cure mediche prestate in un altro Stato membro costituisce, tanto per i pazienti quanto per i prestatori, un ostacolo alla libera prestazione dei servizi, sancita dall’articolo 56 TFUE, dal momento che, nei limiti in cui le spese sostenute nello Stato membro di affiliazione non sono soggette a siffatta autorizzazione preventiva, un siffatto obbligo disincentiva tali pazienti, o addirittura impedisce loro di rivolgersi a prestatori di servizi medici stabiliti in uno Stato membro diverso da quello della loro residenza al fine di ottenere le cure di cui trattasi (31).

68. Sebbene tale giurisprudenza verta sull’interpretazione che occorreva dare al regolamento n. 883/2004 o al regolamento n. 1408/71, essa è pertinente, mutatis mutandis, per il caso di specie (32). Si pone quindi la questione se la normativa rumena di cui trattasi, nella parte in cui impone una valutazione da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno e il successivo rilascio, da parte di tale medico, di una richiesta di ricovero in ospedale, renda più difficile per un iscritto rumeno ricorrere a prestazioni di servizi in uno Stato membro diverso dalla Romania.

69. Dalla lettura della domanda di pronuncia pregiudiziale risulta che la domanda di ricovero in ospedale, richiesta dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche, è un documento diretto ad attestare che un esame medico è stato effettuato da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno e che raccomanda un trattamento ospedaliero particolare.

70. Infatti, da un lato, dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), e paragrafo 2, delle norme metodologiche risulta che la richiesta di ricovero in ospedale è uno dei documenti medici diretti ad attestare che la persona assicurata ha beneficiato, tra l’altro, di prestazioni mediche. D’altro lato, nella domanda di pronuncia pregiudiziale, il giudice del rinvio informa che, secondo la ricorrente, la richiesta di ricovero in ospedale è assimilabile a una prova dell’ammissione di un assicurato al sistema sanitario al fine di seguire un trattamento ospedaliero (33).

71. Il criterio di ammissibilità al rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, quale previsto dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche, non è quindi paragonabile all’esempio citato all’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, che consente in sostanza agli Stati membri di imporre l’obbligo di consultare un medico generico prima di recarsi presso uno specialista o di beneficiare di cure ospedaliere, come risulta dai paragrafi 50 e 52 delle presenti conclusioni.

72. Infatti, se l’accesso alle cure specialistiche o ospedaliere dipende spesso dall’ottenimento di un’attestazione della loro necessità clinica rilasciata dal medico curante, nel caso di specie è difficile immaginare come la condizione imposta dalla disposizione nazionale di cui trattasi possa essere soddisfatta in pratica in caso di cure transfrontaliere. Comprendo le dichiarazioni del giudice del rinvio secondo le quali, se la prestazione ospedaliera è fornita in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione, il ricovero in ospedale non ha luogo in un istituto ospedaliero dello Stato membro di affiliazione, così come una richiesta di ricovero proveniente da un medico dello Stato membro di affiliazione non sarebbe utilizzata ai fini del ricovero nello Stato membro di destinazione.

73. Tale circostanza porta a ritenere che la disposizione nazionale di cui trattasi, nella parte in cui impone una duplice condizione, relativa a una valutazione da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno e a una richiesta di ricovero in ospedale proveniente da tale medico, costituisca un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti e dei servizi per quanto riguarda le prestazioni mediche ospedaliere prestate in un altro Stato membro.

74. Più specificamente, nei limiti in cui esige che ogni assicurato ottenga una richiesta di ricovero in ospedale di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia rumeno, mentre una siffatta richiesta di ricovero, in caso di cure ospedaliere transfrontaliere, sarà tradizionalmente redatta dall’istituto ospedaliero dello Stato membro di destinazione, la disposizione nazionale di cui trattasi priva la persona assicurata, che dispone soltanto di una richiesta di ricovero in ospedale emessa in uno Stato membro diverso dallo Stato membro di affiliazione, della possibilità di ottenere un rimborso di tali cure ospedaliere, il che porta a svantaggiare gli assicurati che intendano recarsi all’estero per tali cure. In tali circostanze, la normativa nazionale di cui trattasi può rendere più difficile, per gli assicurati, l’esercizio della loro libera circolazione.

75. Pertanto, anche se tale norma si applica in modo identico e impone indistintamente le stesse condizioni al rimborso delle cure ospedaliere transfrontaliere e interne, essa costituisce tuttavia per ogni assicurato una restrizione all’esercizio della sua libera prestazione dei servizi (34).

76. Di conseguenza, ritengo che la duplice condizione stabilita dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), punto i), delle norme metodologiche dissuada gli assicurati sociali dal rivolgersi ai prestatori di assistenza sanitaria stabiliti in Stati membri diversi dallo Stato membro di affiliazione e renda meno attraente l’esercizio della libera prestazione dei servizi garantita dall’articolo 56 TFUE. Essa costituisce quindi un ostacolo alla libera circolazione dei pazienti e dei servizi.

Sulla giustificazione dell’ostacolo alla libera circolazione dei pazienti e dei servizi

77. Nel caso di specie, il governo rumeno non ha menzionato alcuna giustificazione per quanto riguarda la normativa rumena applicabile. Il giudice del rinvio nutre tuttavia dubbi sulla conformità della normativa nazionale di cui trattasi rispetto all’obiettivo perseguito, che sarebbe quello di garantire l’equilibrio finanziario del sistema di previdenza sociale, nonché sulla proporzionalità della condizione imposta alla luce dell’obiettivo perseguito.

78. Ritengo che la giurisprudenza della Corte, relativa al sistema di autorizzazione preventiva e della libera prestazione di servizi medici ai sensi dell’articolo 56 TFUE, offra al riguardo indicazioni pertinenti.

79. La Corte ha considerato, in particolare, che il numero delle infrastrutture ospedaliere, la loro ripartizione geografica, la loro organizzazione e le attrezzature di cui sono dotate, o ancora la natura dei servizi medici che sono in grado di fornire, devono poter essere oggetto di una programmazione, la quale risponda, in linea di massima, a diverse esigenze. Da un lato, tale programmazione deve perseguire l’obiettivo di garantire nel territorio dello Stato membro interessato la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure ospedaliere di qualità. Dall’altro, essa dev’essere espressione della volontà di garantire un controllo dei costi ed evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane. Un tale spreco si dimostrerebbe infatti tanto più dannoso in quanto è pacifico che il settore delle cure ospedaliere genera costi notevoli e deve rispondere a bisogni crescenti, mentre le risorse finanziarie che possono essere destinate alle cure sanitarie, quale che sia la modalità di finanziamento usata, non sono illimitate (35).

80. Pertanto, non può escludersi che un rischio di grave alterazione dell’equilibrio finanziario del sistema previdenziale possa costituire un motivo imperativo di interesse generale atto a giustificare un ostacolo al principio della libera circolazione dei servizi (36).

81. A tal riguardo, la Corte ha già rilevato che, alla luce della differenza tra il sistema di rimborso istituito dal regolamento n. 883/2004 e quello previsto dalla direttiva 2011/24, nell’ambito di tale direttiva e a differenza delle situazioni disciplinate da tale regolamento, lo Stato membro di affiliazione non sarà, in linea di principio, esposto a un onere finanziario aggiuntivo nel caso di un’assistenza transfrontaliera (37).

82. La Corte ha così constatato che, contrariamente all’articolo 20, paragrafo 2, del regolamento n. 883/2004, l’articolo 7, paragrafo 4, primo comma, della direttiva 2011/24 prevede, come ricordato al paragrafo 37 delle presenti conclusioni, che i costi relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati o direttamente pagati dallo Stato membro di affiliazione in misura corrispondente ai costi che il sistema avrebbe coperto se tale assistenza sanitaria fosse stata prestata nello Stato membro di affiliazione, senza che tale copertura superi il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta (38).

83. Il rimborso previsto dall’articolo 7 della direttiva 2011/24 può quindi essere sottoposto a un doppio limite. Da un lato, è calcolato sulla base delle tariffe applicabili all’assistenza sanitaria nello Stato membro di affiliazione. Dall’altro, se il livello dei costi dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro ospitante è inferiore a quello dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro di affiliazione, tale rimborso non supera il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta (39).

84. Dal momento che il rimborso di tale assistenza sanitaria ai sensi della direttiva 2011/24 è soggetto a tale doppio limite, il sistema sanitario dello Stato membro di affiliazione non corre un rischio di costi supplementari legato alla copertura dell’assistenza sanitaria transfrontaliera come può avvenire nell’ambito del sistema di rimborso istituito dal regolamento n. 883/2004. La Corte ha aggiunto che tale interpretazione è peraltro corroborata dal considerando 29 della direttiva 2011/24, che indica espressamente che tale copertura dei costi non deve avere un’incidenza rilevante sul finanziamento dei sistemi sanitari nazionali (40).

85. Da quanto precede risulta che, in circostanze come quelle di cui al procedimento principale, un siffatto obiettivo, in linea di principio, non può essere invocato al fine di giustificare la condizione volta ad imporre lo svolgimento di un esame medico, da parte di un medico che fornisce prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia rumeno, che dà luogo a una richiesta di ricovero in ospedale, ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24.

86. Qualora la Corte non condividesse questo punto di vista, occorre formulare brevemente le seguenti osservazioni in merito alla questione della proporzionalità del sistema che impone un esame preliminare e una richiesta di ricovero in ospedale da parte di un medico appartenente al regime pubblico di previdenza sociale dello Stato membro di affiliazione.

87. Nel caso di specie, il carattere automatico del criterio di ammissibilità stabilito dalla normativa nazionale di cui trattasi e il carattere assoluto dei termini della duplice condizione cui è subordinato il rimborso di cure ospedaliere transfrontaliere non mi sembrano adeguati all’obiettivo perseguito, dal momento che potrebbero essere adottate misure meno restrittive e più rispettose della libera circolazione dei pazienti e dei servizi, come l’istituzione di una procedura volta, se del caso, ad accettare certificati o referti medici equivalenti, accompagnata da un controllo della plausibilità della diagnosi e del trattamento proposto. Un siffatto criterio di ammissibilità non può quindi soddisfare il requisito di proporzionalità.

Conclusione

88. Alla luce delle considerazioni che precedono, propongo alla Corte di rispondere come segue alla prima questione pregiudiziale sollevata dall’Înalta Curte de Casație și Justiție (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania):

L’articolo 56 TFUE nonché l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera,

devono essere interpretati nel senso che:

essi ostano a una normativa che subordina automaticamente il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione allo svolgimento di un esame medico da parte di un medico che fornisce prestazioni mediche nel regime pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e al successivo rilascio da parte di tale medico di una richiesta di ricovero in ospedale, senza che sia consentito presentare documenti equivalenti rilasciati da un professionista del settore sanitario che non appartiene al sistema pubblico di assicurazione malattia di tale Stato.

1 Lingua originale: il francese.

2 Direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio del 9 marzo 2011 concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera (GU 2011, L 88, pag. 45).

3 GU 1997, L 28, pag. 1 (in prosieguo: il «regolamento n. 1048/71»).

4 GU 2004, L 166, pag. 1.

5 GU 2009, L 284, pag. 1.

6 Pubblicata nel Monitorul Oficial al României, parte I, n. 318 del 30 aprile 2014.

7 C‑173/09; in prosieguo: la «sentenza Elchinov», EU:C:2010:581.

8 V. articolo 168, paragrafo 7, TFUE; v., altresì, conclusioni dell’avvocata generale Trstenjak nella causa Commissione/Germania (C‑562/10, EU:C:2012:210, paragrafo 54).

9 V. sentenza Elchinov (punti 36 e 37 e giurisprudenza ivi citata).

10 V. sentenza del 12 luglio 2001, Smits e Peerbooms (C‑157/99; in prosieguo: la «sentenza Smits e Peerbooms», EU:C:2001:404, punti da 44 a 46 nonché giurisprudenza ivi citata).

11 V., in particolare, sentenze del 16 maggio 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, punto 92), e del 15 giugno 2010, Commissione/Spagna (C‑211/08, EU:C:2010:340, punto 53).

12 V., in particolare, sentenze del 5 ottobre 1994, Commissione/Francia (C‑381/93, EU:C:1994:370, punto 17), Smits e Peerbooms (punto 61), nonché del 19 aprile 2007, Stamatelaki (C‑444/05, EU:C:2007:231, punto 25).

13 V. sentenza del 26 settembre, Nord Vest Pro Sani Pro (C‑387/22, EU:C:2024:786, punto 40 e giurisprudenza ivi citata).

14 Il sistema di autorizzazione preventiva che gli Stati membri possono istituire ai sensi della direttiva 2011/24 è quindi, per sua natura, eccezionale [v., in tal senso, conclusioni dell’avvocato generale Hogan nella causa Veselības ministrija, (C‑243/19, EU:C:2020:325, paragrafo 65)].

15 V. sentenza del 29 ottobre 2020, Veselības ministrija (C‑243/19; in prosieguo: la «sentenza Veselības ministrija», EU:C:2020:872, punto 72).

16 Non risulta da alcun elemento del fascicolo che la normativa di cui trattasi nel procedimento principale si ricolleghi all’esercizio della libertà di stabilimento, quale sancita dall’articolo 49 TFUE.

17 Mentre i termini «Stato membro di residenza» sono utilizzati nei regolamenti n. 883/2004 e n. 987/2009, la direttiva 2011/24 utilizza l’espressione «Stato membro di affiliazione».

18 La formulazione «documenti equivalenti» è preferita a quella di «certificati medici equivalenti», in quanto è più ampia e può comprendere tutti i tipi di documenti provenienti da professionisti del settore sanitario o da istituzioni mediche.

19 V. sentenza del 18 settembre 2019, VIPA (C‑222/18, EU:C:2019:751, punto 34 e giurisprudenza ivi citata).

20 A titolo di esempio, la versione in lingua spagnola si riferisce al «sistema de seguridad social o el sistema nacional de sanidad obligatorio» (sistema di sicurezza sociale o sistema sanitario nazionale obbligatorio); la versione in lingua tedesca a «die gesetzliche Sozialversicherung oder das nationale Gesundheitssystem» (previdenza sociale legale o sistema sanitario nazionale); la versione in lingua inglese allo «statutory social security system or national health system» (sistema legale di sicurezza sociale o sistema sanitario nazionale); la versione in lingua italiana al «sistema obbligatorio di sicurezza sociale»; la versione in lingua neerlandese a «het wettelijke socialezekerheids- of gezondheidszorgstelsel» (sistema legale di sicurezza sociale o di assistenza sanitaria) e la versione in lingua rumena al «sistemului obligoriu de securitate socială sau sistemului național de sănătate» (sistema obbligatorio di sicurezza sociale o sistema sanitario nazionale).

21 Proposta del 2 luglio2008, [SEC(2008) 2163] [SEC(2008) 2164] [SEC(2008) 2183] /* COM/2008/0414 definitivo – COD 2008/0142, punto 4, lettera c), e punto 7.1.

22 Comunicato stampa, 2947^a sessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Lussemburgo, 8 e 9 giugno 2009, 9721/2/09 REV 2, Presse 124, pag. 12. V. altresì comunicato stampa, 2980^asessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Bruxelles, 30 novembre 2009 e 1° dicembre 2009, 16611/1/09 REV 1, Presse 348, pag. 13: l’intenzione sarebbe stata quella di rispettare pienamente la giurisprudenza della Corte preservando nel contempo il diritto degli Stati membri di organizzare i propri sistemi sanitari.

23 Comunicato stampa, 3019^a sessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Lussemburgo, 7 e 8 giugno 2010, 10560/10, Presse 156, pag. 16; v. altresì Comunicato stampa, 2916^a sessione del Consiglio – Occupazione, politica sociale, salute e consumatori – Bruxelles, 16 e 17 dicembre 2008, 16825/08, Presse 358, pag. 9.

24 Comunicazione della Commissione al Parlamento europeo in applicazione dell’articolo 294, paragrafo 6, del [TFUE] relativa alla posizione del Consiglio in prima lettura in merito all’adozione di una direttiva del Parlamento europeo e del Consiglio concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti nell’assistenza sanitaria transfrontaliera, COM (2010) 503 definitivo, 2008/0142 (COD), 20 settembre 2010, pagg. 7 e 10, che fa riferimento alla direttiva 2005/36/CE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 7 settembre 2005, relativa al riconoscimento delle qualifiche professionali (GU 2005, L 255, pag. 22).

25 Pertanto, l’articolo 3, lettera a), della direttiva 2011/24 definisce l’«assistenza sanitaria» come «i servizi prestati da professionisti sanitari a pazienti, al fine di valutare, mantenere o ristabilire il loro stato di salute, ivi compresa la prescrizione, la somministrazione e la fornitura di medicinali e dispositivi medici», senza distinguere a seconda che si tratti di servizi sanitari pubblici o privati. V., altresì, progetto di motivazione del Consiglio del 3 settembre 2010, fascicolo interistituzionale, 2008/0142 (COD), pag. 4; «The Top Ten Mistakes Patients make in Cross‑border Healthcare», European Commission, 2018, disponibile tramite il seguente link: https://health.ec.europa.eu/document/download/b2a023c2-2af5-4ef7-b886-2b9203d355c1_en?filename= 2018_10mistakes_en.pdf&prefLang=fr.

26 L’articolo 3, lettera f), della direttiva 2011/24 definisce il «professionista sanitario» come «il medico, l’infermiere responsabile dell’assistenza generale, l’odontoiatra, l’ostetrica o il farmacista ai sensi della direttiva [2005/36] o altro professionista che eserciti delle attività nel settore dell’assistenza sanitaria, l’accesso alle quali sia riservato a una professione regolamentata secondo la definizione di cui all’articolo 3, paragrafo 1, lettera a), della direttiva [2005/36] o una persona considerata professionista sanitario conformemente alla legislazione dello Stato membro di cura». Come menzionato al paragrafo 51 delle presenti conclusioni, spetta agli Stati membri stabilire se intendono rimborsare i costi dell’assistenza sanitaria prestata da prestatori di cure che si trovano al di fuori del loro sistema di sicurezza sociale o del loro sistema sanitario pubblico.

27 V., in tal senso, conclusioni dell’avvocata generale Trstenjak nella causa Commissione/Germania (C‑562/10, EU:C:2012:210, paragrafo 55).

28 C‑538/19; in prosieguo: la «sentenza Casa Naţională de Asigurări de Sănătate», EU:C:2021:809.

29 Sentenza Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punti da 41 a 45).

30 V. sentenza Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punto 48 e giurisprudenza ivi citata).

31 V., in tal senso, in particolare, sentenze del 28 aprile 1998, Kohll (C‑158/96, EU:C:1998:171, punti 34 e 35); del 12 luglio 2001, Vanbraekel e a. (C‑368/98, EU:C:2001:400, punto 45;, del 19 aprile 2007, Stamatelaki (C‑444/05, EU:C:2007:231, punti 26 e 28); Elchinov (punto 41 e giurisprudenza ivi citata), nonché Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (punto 35 e giurisprudenza ivi citata).

32 Osservo che, nel caso di specie, la questione del rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera prestata a AF si inserisce in un sistema di autorizzazione preventiva, al quale si aggiungono gli obblighi di una valutazione preventiva da parte di un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione e di una richiesta di ricovero in ospedale presentata da tale medico.

33 Secondo la Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș, lo svolgimento di un esame medico può essere dimostrato solo mediante la richiesta di ricovero in ospedale.

34 La Corte ha già dichiarato che costituisce una restrizione alla libertà di stabilimento e alla libera prestazione dei servizi una normativa nazionale la quale, pur applicandosi in maniera identica ai cittadini e agli operatori o prestatori di altri Stati membri, porti ad un risultato mediante il quale i prestatori di un altro Stato membro sono posti in una situazione svantaggiosa rispetto ai cittadini nazionali [v., in particolare, sentenze del 13 dicembre 2007, Commissione/Italia, (C‑65/05, EU:C:2007:781, punti da 46 a 48,) e del 21 dicembre 2023, Cofidis, (C‑340/22, EU:C:2023:1019, punti 40 e 41)].

35 V. sentenze Smits e Peerbooms (punti da 76 a 79), del 16 maggio 2006, Watts (C‑372/04, EU:C:2006:325, punti 108 e 109), nonché Elchinov (punto 43).

36 V. sentenza del 27 gennaio 2011, Commissione/Lussemburgo (C‑490/09, EU:C:2011:34, punto 43 e giurisprudenza ivi citata).

37 V. sentenza Veselības ministrija (punti da 72 a 77).

38 Sentenza Veselības ministrija (punto 73).

39 Sentenza Veselības ministrija (punto 74).

40 Sentenza Veselības ministrija (punti 75 e 76).

SENTENZA DELLA CORTE (Quarta Sezione)

4 settembre 2025 (*)

« Rinvio pregiudiziale – Sicurezza sociale – Assicurazione malattia – Articolo 56 TFUE – Libera prestazione dei servizi – Regolamento (CE) n. 883/2004 – Articolo 20, paragrafi 1 e 2 – Cure mediche ricevute in uno Stato membro diverso da quello in cui risiede la persona assicurata – Direttiva 2011/24/UE – Articolo 7, paragrafo 7 – Presa in carico dei costi delle cure sostenuti dalla persona assicurata – Rimborso – Normativa nazionale che subordina la presa in carico ad una valutazione medica effettuata esclusivamente da un medico appartenente al regime pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di residenza della persona assicurata e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona – Limitazione significativa del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera »

Nella causa C‑489/23,

avente ad oggetto la domanda di pronuncia pregiudiziale proposta alla Corte, ai sensi dell’articolo 267 TFUE, dalla Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania), con decisione del 27 marzo 2023, pervenuta in cancelleria il 1º agosto 2023, nel procedimento

contro

Guvernul României,

Ministerul Sănătăţii,

Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș,

LA CORTE (Quarta Sezione),

composta da I. Jarukaitis, presidente di sezione, N. Jääskinen, A. Arabadjiev (relatore), M. Condinanzi e R. Frendo, giudici,

avvocato generale: D. Spielmann

cancelliere: A. Calot Escobar

vista la fase scritta del procedimento,

considerate le osservazioni presentate:

– per il governo polacco, da B. Majczyna, in qualità di agente;

– per la Commissione europea, da C. Gheorghiu, B.-R. Killmann e E. Schmidt, in qualità di agenti,

sentite le conclusioni dell’avvocato generale, presentate all’udienza del 15 maggio 2025,

ha pronunciato la seguente

Sentenza

1 La domanda di pronuncia pregiudiziale verte sull’interpretazione degli articoli 49 e 56 TFUE, dell’articolo 22, paragrafo 1, lettera c), del regolamento (CEE) n. 1408/71 del Consiglio, del 14 giugno 1971, relativo all’applicazione dei regimi di sicurezza sociale ai lavoratori subordinati, ai lavoratori autonomi e ai loro familiari che si spostano all’interno della Comunità (GU 1971, L 149, pag. 2), nella versione modificata e aggiornata dal regolamento (CE) n. 118/97 del Consiglio, del 2 dicembre 1996 (GU 1997, L 28, pag. 1), come modificato dal regolamento (CE) n. 592/2008 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 17 giugno 2008 (GU 2008, L 177, pag. 1) (in prosieguo: il «regolamento n. 1408/71»), dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera (GU 2011, L 88, pag. 45), nonché dei principi di libera circolazione dei pazienti e dei servizi e dei principi di effettività e di proporzionalità.

2 Tale domanda è stata presentata nell’ambito di una controversia tra, da un lato, AF, una persona fisica che risiede in Romania, e, dall’altro, il Guvernul României (governo rumeno), il Ministerul Sănătăţii (Ministero della Sanità, Romania) e la Casa Judeţeană de Asigurări de Sănătate Mureș (Cassa distrettuale di assicurazione malattia di Mureș, Romania; in prosieguo: la «cassa di assicurazione malattia») in merito al rifiuto, da parte di tali autorità, di rimborsare ad AF i costi delle cure che gli sono state prestate in Germania.

Contesto normativo

Diritto dell’Unione

Trattato FUE

3 L’articolo 49 TFUE è formulato come segue:

«Nel quadro delle disposizioni che seguono, le restrizioni alla libertà di stabilimento dei cittadini di uno Stato membro nel territorio di un altro Stato membro vengono vietate. Tale divieto si estende altresì alle restrizioni relative all’apertura di agenzie, succursali o filiali, da parte dei cittadini di uno Stato membro stabiliti sul territorio di un altro Stato membro.

La libertà di stabilimento importa l’accesso alle attività autonome e al loro esercizio, nonché la costituzione e la gestione di imprese e in particolare di società ai sensi dell’articolo 54, secondo comma, alle condizioni definite dalla legislazione del paese di stabilimento nei confronti dei propri cittadini, fatte salve le disposizioni del capo relativo ai capitali».

4 L’articolo 56, primo comma, TFUE dispone quanto segue:

«Nel quadro delle disposizioni seguenti, le restrizioni alla libera prestazione dei servizi all’interno dell’Unione [europea] sono vietate nei confronti dei cittadini degli Stati membri stabiliti in uno Stato membro che non sia quello del destinatario della prestazione».

Regolamento (CE) n. 883/2004

5 Il regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale (GU 2004, L 166, pag. 1, e rettifica in GU 2004, L 200, pag. 1), ha abrogato e sostituito, con effetto dal 1º maggio 2010, il regolamento n. 1408/71.

6 L’articolo 20 del regolamento n. 883/2004, intitolato «Viaggio inteso a ricevere prestazioni in natura – Autorizzazione a ricevere cure adeguate al di fuori dello Stato membro di residenza», ai paragrafi 1 e 2, prevede quanto segue:

Direttiva 2011/24

7 I considerando 5 e da 29 a 31 della direttiva 2011/24 sono formulati come segue:

«(5) Come riconosciuto dal Consiglio nelle conclusioni dell’1 e 2 giugno 2006 sui “valori e principi comuni dei sistemi sanitari dell’Unione europea” [(GU 2006, C 146, pag. 1)] (...) esiste una serie di principi operativi condivisi dai sistemi sanitari di tutta l’Unione. Questi principi operativi sono necessari per garantire che i pazienti abbiano fiducia nell’assistenza sanitaria transfrontaliera, condizione indispensabile per realizzare la mobilità dei pazienti e conseguire un elevato livello di protezione della salute. Nella stessa dichiarazione, il Consiglio ha riconosciuto che le modalità pratiche in cui detti valori e principi si concretizzano presentano sensibili differenze da uno Stato membro all’altro. Deve in particolare restare nel contesto nazionale l’adozione delle decisioni sull’offerta di assistenza sanitaria cui i cittadini hanno diritto e i meccanismi tramite i quali essa è finanziata e prestata, ad esempio la decisione per stabilire in che misura sia opportuno lasciare la gestione dei sistemi sanitari esposta ai meccanismi di mercato e alle pressioni concorrenziali.

(...)

(29) È opportuno esigere che anche i pazienti che si recano in un altro Stato membro per ricevere cure sanitarie in circostanze diverse da quelle previste nel [regolamento n. 883/2004] possano beneficiare dei principi della libera circolazione dei pazienti, dei servizi o delle merci conformemente al trattato [FUE] e alla presente direttiva. Ai pazienti dovrebbe essere garantito un livello di copertura dei costi delle cure sanitarie perlomeno corrispondente a quello che sarebbe stato loro riconosciuto per un’assistenza identica prestata nello Stato membro di affiliazione. Ciò dovrebbe rispettare pienamente la competenza degli Stati membri nel determinare l’entità dell’assicurazione malattia concessa ai propri cittadini ed evitare qualsiasi incidenza rilevante sul finanziamento dei sistemi sanitari nazionali.

(30) Per i pazienti, quindi, i due sistemi dovrebbero essere coerenti: si applicano o la presente direttiva o i regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale.

(31) I pazienti non dovrebbero essere privati dei diritti più vantaggiosi garantiti dai regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale qualora le condizioni siano soddisfatte. Pertanto, ad un paziente che chieda l’autorizzazione di ricevere in un altro Stato membro cure sanitarie adatte alle sue condizioni di salute dovrebbe essere sempre concessa l’autorizzazione alle condizioni previste dai regolamenti dell’Unione, qualora le cure in questione siano comprese tra le prestazioni previste dalla legislazione dello Stato membro in cui il paziente risiede e il paziente non possa ricevere tali cure entro un termine giustificabile da un punto di vista clinico, tenuto conto del suo stato di salute e della probabile evoluzione delle sue condizioni di salute. Viceversa, se un paziente richiede esplicitamente di fruire di cure ai sensi della presente direttiva, i benefici applicabili al rimborso dovrebbero essere limitati a quelli applicabili ai sensi della direttiva medesima. Nel caso in cui il paziente abbia diritto all’assistenza sanitaria transfrontaliera prevista sia dalla presente direttiva sia dal [regolamento n. 883/2004] e l’applicazione di tale regolamento sia più vantaggiosa per il paziente, è opportuno che lo Stato membro di affiliazione richiami l’attenzione del paziente su questo fatto».

8 Ai sensi dell’articolo 1 di tale direttiva:

«1. La presente direttiva stabilisce norme volte ad agevolare l’accesso a un’assistenza sanitaria transfrontaliera sicura e di qualità e promuove la cooperazione tra gli Stati membri in materia di assistenza sanitaria, nel pieno rispetto delle competenze nazionali relative all’organizzazione e alla prestazione dell’assistenza sanitaria (...) [e] mira inoltre a chiarire la sua relazione con il quadro normativo esistente in materia di coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale di cui al regolamento (CE) n. 883/2004, ai fini dell’applicazione dei diritti dei pazienti.

(...)

4. La presente direttiva non pregiudica le disposizioni legislative e regolamentari degli Stati membri in materia di organizzazione e finanziamento dell’assistenza sanitaria in situazioni non connesse all’assistenza sanitaria transfrontaliera. In particolare, la presente direttiva non obbliga in alcun modo uno Stato membro a rimborsare i costi dell’assistenza sanitaria prestata da prestatori di assistenza sanitaria stabiliti sul suo territorio se detti prestatori non fanno parte del sistema di sicurezza sociale o del sistema sanitario nazionale di detto Stato membro».

9 L’articolo 7 della suddetta direttiva, intitolato «Principi generali per il rimborso dei costi», dispone quanto segue:

«1. Fatto salvo il regolamento (CE) n. 883/2004 e conformemente a quanto disposto dagli articoli 8 e 9, lo Stato membro di affiliazione assicura che i costi sostenuti da una persona assicurata che si è avvalsa dell’assistenza sanitaria transfrontaliera siano rimborsati, se l’assistenza sanitaria in questione è compresa tra le prestazioni cui la persona assicurata ha diritto nello Stato membro di affiliazione.

(...)

4. I costi relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera sono rimborsati o direttamente pagati dallo Stato membro di affiliazione in misura corrispondente ai costi che il sistema avrebbe coperto se tale assistenza sanitaria fosse stata prestata nello Stato membro di affiliazione, senza che tale copertura superi il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta.

(...)

7. Lo Stato membro di affiliazione può applicare alla persona assicurata che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, compresa quella ottenuta grazie alla telemedicina, le stesse condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa (...) che imporrebbe per la prestazione di detta assistenza sanitaria sul suo territorio. Ciò può comprendere una valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto, se è necessario per determinare il diritto del singolo paziente all’assistenza sanitaria. Tuttavia, nessuna condizione, criterio di ammissibilità o formalità di natura normativa ed amministrativa imposti conformemente al presente paragrafo possono essere discriminatori o costituire un ostacolo alla libera circolazione di pazienti, servizi o merci, a meno che non siano obiettivamente giustificati da esigenze di pianificazione riguardanti l’obiettivo di assicurare, nel territorio dello Stato membro interessato, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o alla volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane.

8. Lo Stato membro di affiliazione non subordina il rimborso dei costi dell’assistenza transfrontaliera ad autorizzazione preventiva, ad eccezione dei casi di cui all’articolo 8.

(...)».

Diritto rumeno

10 Le «norme metodologiche relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera» (in prosieguo: le «norme metodologiche») figurano nell’allegato alla Hotărârea Guvernului n. 304/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice privind asistența medicală transfrontalieră (decisione del governo n. 304/2014, per l’approvazione delle norme metodologiche relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera), del 16 aprile 2014 (Monitorul Oficial al României, parte I, n. 318 del 30 aprile 2014).

11 L’articolo 3, paragrafo 1, delle norme metodologiche prevede quanto segue:

«Su richiesta scritta dell’assicurato, di un suo familiare (genitore, coniuge, figlio/figlia) o di una persona da esso autorizzata, corredata da documenti giustificativi, la cassa di assicurazione malattia rimborsa il corrispettivo dell’assistenza sanitaria transfrontaliera prestata nel territorio di uno Stato membro dell’[Unione] e da esso pagato, secondo le aliquote previste all’articolo 4, se:

(...)

b) sono soddisfatti i seguenti criteri di ammissibilità:

(i) prestazioni mediche ospedaliere sono state fornite in un altro Stato membro dell’[Unione] a seguito di un esame medico, effettuato da un medico che fornisce prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania, che ha dato luogo a una richiesta di ricovero in ospedale (...)».

12 L’articolo 4 delle norme metodologiche dispone quanto segue:

«(1) L’importo del rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera di cui all’articolo 3, paragrafo 1, è fissato come segue:

a) per le prestazioni mediche di specialistica ambulatoriale, i medicinali per cure ambulatoriali, nonché per i dispositivi destinati a cure ambulatoriali: tariffe espresse attraverso il valore definitivo del punto, stabilito nel trimestre precedente alla data di pagamento della prestazione, tariffe, percentuale delle tariffe, prezzi di riferimento, importi dei canoni, importi corrispondenti all’applicazione della percentuale di compensazione alla luce dei prezzi di riferimento, della presa in carico – importo massimo della presa in carico maggiorato dell’[imposta sul valore aggiunto (IVA)], come previsti dalla normativa in vigore del regime sociale di assicurazione malattia in vigore alla data di pagamento della prestazione da parte dell’assicurato, di un suo familiare (genitore, coniuge, figlio/figlia) o una persona da esso autorizzata.

Per i medicinali ricevuti dagli assicurati nell’ambito dell’assistenza sanitaria transfrontaliera e che non figurano nell’elenco dei prezzi di riferimento per unità posologica dei medicinali – nomi commerciali, ma per i quali, in virtù del loro nome comune internazionale, è previsto che siano rimborsati dal Fondo nazionale unico di assicurazione contro la malattia, il rimborso si effettua secondo le seguenti modalità:

(...)

(iii) a concorrenza dell’importo della presa in carico – importo massimo della presa in carico maggiorato dell’IVA – corrispondente al medicinale – nome commerciale con il medesimo dosaggio e forma farmaceutica assimilabile;

(...)

(2) Qualora il pagamento dei servizi medici, dei medicinali o dei dispositivi medici sia stato effettuato in rate, il rimborso sarà determinato prendendo in considerazione la data dell’ultimo versamento come data di pagamento.

(3) Non sono sopportate altre spese, quali le spese di alloggio e i servizi di viaggio sostenuti dagli assicurati nonché le spese supplementari sostenute dalle persone con disabilità a causa di una o più disabilità quando esse ricevono assistenza sanitaria transfrontaliera».

Procedimento principale e questioni pregiudiziali

13 L’8 marzo 2018, a AF, residente in Romania e affiliato al sistema pubblico di assicurazione malattia nazionale, è stato diagnosticato un adenocarcinoma alla prostata presso un istituto sanitario privato.

14 In considerazione dei vantaggi per la salute del paziente e ai fini della sua successiva guarigione, la cura raccomandata consisteva in una prostatectomia radicale, la quale poteva in particolare essere eseguita con l’ausilio di un robot chirurgico. AF è stato informato del fatto che un simile robot esisteva presso l’ospedale pubblico di Cluj (Romania), che però in quel momento non era funzionante, e che poteva subire lo stesso intervento presso la clinica privata di Brașov (Romania), ad un costo di circa EUR 13 000.

15 In tale contesto, AF ha deciso di sottoporsi a tale operazione con l’ausilio del robot chirurgico, ad un costo equivalente, in una clinica specializzata che si dedica esclusivamente a tale patologia, situata in Germania.

16 All’inizio del mese di aprile 2018, AF ha chiesto alla cassa di assicurazione malattia di rilasciargli un modulo specifico, il modulo E 112, che, ai sensi del regolamento n. 1408/71, era necessario al fine di ottenere l’autorizzazione a recarsi nel territorio di un altro Stato membro per ricevervi cure sanitarie. La cassa di assicurazione malattia avrebbe rifiutato di registrare tale domanda.

17 Parallelamente a tale procedimento, ad AF è stata offerta la possibilità di essere operato in Germania il 9 maggio 2018, a seguito della rinuncia di un altro paziente. Considerato che, se non avesse usufruito di tale rinuncia, egli avrebbe dovuto aspettare otto settimane dopo aver ricevuto il consenso della cassa di assicurazione malattia prima di poter richiedere un’altra data per l’intervento, il 24 aprile 2018 AF ha effettuato un pagamento al fine di prenotare la data del 9 maggio 2018.

18 Dopo aver effettuato tale pagamento, AF ha rinnovato la sua richiesta di rilascio del modulo E 112 alla cassa di assicurazione malattia, che l’ha respinta con la motivazione che quest’ultima non era stata presentata mediante il modulo di richiesta standard e non era corredata dai documenti previsti dalla normativa nazionale.

19 Dopo l’operazione, la quale ha effettivamente avuto luogo il 9 maggio 2018, AF ha richiesto alla cassa di assicurazione malattia il rimborso della somma di EUR 13 069, corrispondente al costo delle cure sanitarie che egli aveva ricevuto in Germania. Tale ente gli ha negato il rimborso con la motivazione che, da un lato, il modulo E 112 avrebbe dovuto essere rilasciato prima che il beneficiario si recasse in un altro Stato membro al fine di beneficiarvi di cure sanitarie e, dall’altro, che AF avrebbe dovuto seguire il procedimento previsto dalle norme metodologiche al fine di farsi rimborsare.

20 In particolare, secondo la cassa di assicurazione malattia, AF non poteva pretendere tale rimborso, dal momento che non aveva allegato alla sua richiesta una copia della «richiesta di ricovero in ospedale» redatta da un medico che fornisce prestazioni mediche nell’ambito del sistema sociale di assicurazione malattia in Romania, come espressamente previsto dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), i), delle norme metodologiche.

21 AF ha adito la Curtea de Apel Târgu Mureș (Corte d’appello di Târgu Mureș, Romania) con un ricorso volto all’annullamento parziale della decisione del governo n. 304/2014, per l’approvazione delle norme metodologiche relative all’assistenza sanitaria transfrontaliera, all’annullamento di varie lettere di diniego emesse dalla cassa di assicurazione malattia nonché all’ottenimento del rimborso dell’insieme dei costi relativi alle cure mediche che gli sono state prestate in Germania. Egli ha in particolare fatto valere che le disposizioni del diritto rumeno riguardanti le condizioni di rimborso delle prestazioni mediche e il metodo di calcolo del rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera costituivano un recepimento errato della direttiva 2011/24. AF ha aggiunto che egli aveva diritto al rimborso dell’intero costo della cura effettuata in Germania, o almeno in misura corrispondente agli onorari che gli sarebbero stati rimborsati in Romania sulla base del sistema di assicurazione malattia nazionale se gli fosse stata preventivamente rilasciata l’autorizzazione a subire l’intervento chirurgico di cui trattasi.

22 Con sentenza del 30 dicembre 2019, la Curtea de Apel Târgu Mureș (Corte d’appello di Târgu Mureș) ha respinto il ricorso di AF in quanto infondato.

23 AF ha quindi proposto ricorso per cassazione avverso tale sentenza dinanzi all’Înalta Curte de Casaţie şi Justiţie (Alta Corte di cassazione e di giustizia, Romania), giudice del rinvio.

24 Da un lato, tale giudice esprime dubbi riguardo alla conformità con il diritto dell’Unione delle disposizioni del diritto rumeno che subordinano la presa in carico delle prestazioni mediche transfrontaliere allo svolgimento di una valutazione medica da parte di un medico appartenente al sistema sanitario nazionale dello Stato membro di affiliazione, escludendo un medico appartenente al sistema sanitario privato di tale Stato, e al conseguente rilascio, da parte di tale medico, di un documento che autorizzi il ricovero dell’assicurato.

25 Dall’altro lato, il giudice del rinvio si interroga sulla conformità con il diritto dell’Unione della norma nazionale che limita l’importo del rimborso dei costi delle prestazioni mediche transfrontaliere in modo significativo rispetto ai costi effettivamente sostenuti dall’assicurato nello Stato membro in cui tali prestazioni mediche sono state fornite. Infatti, in applicazione di tale norma nazionale, avendo AF sostenuto, sulla base degli elementi del fascicolo a disposizione della Corte, un costo di EUR 13 069, egli avrebbe potuto ottenere soltanto il rimborso di un importo compreso tra 1 367 e 4 618 lei rumeni (RON) (circa da EUR 280 a EUR 925).

26 In tali circostanze, l’Înalta Curte de Casație și Justiție (Alta Corte di cassazione e di giustizia) ha deciso di sospendere il procedimento e di sottoporre alla Corte le seguenti questioni pregiudiziali:

«1) Se l’articolo 49 e l’articolo 56 TFUE e l’articolo 7, paragrafo 7, della [direttiva 2011/24] debbano essere interpretati nel senso che ostano ad una normativa che subordina in modo automatico il rimborso delle spese effettuate dalla persona assicurata obbligatoriamente nello Stato membro di residenza ad una valutazione medica effettuata da parte di un professionista sanitario che presta servizi sanitari nel sistema di assicurazione malattia di tale Stato e all’emissione successiva di una richiesta di ricovero da parte di tale professionista, senza che sia consentito presentare documenti medici equivalenti rilasciati da strutture mediche della sanità privata, anche nella situazione in cui il ricovero è avvenuto e il servizio sanitario è stato prestato in uno Stato membro diverso da quello di residenza dell’assicurato.

2) Se l’articolo 49 e l’articolo 56 TFUE, l’articolo 22, paragrafo 1, lettera c), del [regolamento n. 1408/71], i principi di libera circolazione dei pazienti e dei servizi, nonché il principio di efficienza e il principio di proporzionalità debbano essere interpretati nel senso che ostano ad una normativa nazionale che, nel caso in cui non sia ottenuta l’autorizzazione preventiva, stabilisce l’ammontare dei servizi che devono essere liquidati al livello dei costi che avrebbero dovuto essere sostenuti dallo Stato membro di residenza, qualora l’assistenza medica fosse stata fornita nel suo territorio, per mezzo di una formula di calcolo che limita l’ammontare di tale indennità in modo significativo rispetto ai costi effettivamente sostenuti dall’assicurato nello Stato membro che ha fornito i servizi sanitari in discussione».

Procedimento dinanzi alla Corte

27 In risposta ad una richiesta di informazioni da parte della Corte, il giudice del rinvio ha in sostanza precisato, in primo luogo, che l’intervento medico praticato sul ricorrente nel procedimento principale figura, come richiesto dall’articolo 7, paragrafo 1, della direttiva 2011/24, tra le prestazioni prese in carico dall’autorità rumena competente nella misura in cui, anche se il metodo o la tecnica medica per la cura non sono, certo, precisati in quanto tali nella normativa nazionale, tale prestazione tuttavia rientra in un elenco di gruppi di diagnosi stabilito mediante decreto. In secondo luogo, tale giudice ha precisato che l’intervento medico di cui trattasi nel procedimento principale rientra nelle prestazioni soggette «al rilascio [preventivo] di un modulo E 112». Infine, esso ha indicato che la condizione relativa alla valutazione preventiva effettuata da un professionista appartenente esclusivamente al sistema sanitario pubblico è applicabile sia alla fornitura di assistenza sanitaria nazionale sia a quella di assistenza sanitaria transfrontaliera.

Sulle questioni pregiudiziali

Sulla prima questione

28 In via preliminare, occorre rilevare, da un lato, che, secondo quanto indicato dal giudice del rinvio, la «richiesta di ricovero», che è oggetto della prima questione, costituisce un documento volto ad attestare che una valutazione medica della persona assicurata, che autorizza il ricovero di tale persona, è stata svolta da parte di un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia rumeno. Pertanto, l’interpretazione fornita dalla Corte si fonderà su tale premessa di fatto, la cui esattezza tuttavia spetta al giudice del rinvio valutare.

29 Dall’altro lato, occorre rilevare che non risulta da alcun elemento del fascicolo a disposizione della Corte l’esistenza di un nesso tra la situazione di cui trattasi nel procedimento principale e l’esercizio della libertà di stabilimento, come sancita all’articolo 49 TFUE. Di conseguenza, non occorre interpretare tale disposizione nella presente causa.

30 In tali condizioni, occorre ritenere che, con la sua prima questione, il giudice del rinvio chieda, in sostanza, se l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE, debba essere interpretato nel senso che osta ad una normativa nazionale che subordina il rimborso dei costi dell’assistenza medica transfrontaliera sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione ad una valutazione medica effettuata un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.

31 A tal riguardo, occorre ricordare che, secondo una giurisprudenza costante, per interpretare una norma di diritto dell’Unione si deve tenere conto non soltanto della formulazione della stessa, ma anche del suo contesto e degli obiettivi perseguiti dalla normativa di cui essa fa parte [sentenze del 17 novembre 1983, Merck, 292/82, EU:C:1983:335, punto 12, e del 30 aprile 2025, Generalstaatsanwaltschaft Frankfurt am Main (Esportazione di denaro contante in Russia), C‑246/24, EU:C:2025:295, punto 18 e giurisprudenza citata].

32 In primo luogo, per quanto riguarda la formulazione dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, da quest’ultima emerge che uno Stato membro di affiliazione può, fatti salvi i limiti che tale disposizione enuncia, applicare alla persona assicurata che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera le stesse condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa ed amministrativa che imporrebbe per la prestazione di detta assistenza sanitaria sul suo territorio. Tale disposizione precisa che ciò può comprendere una valutazione da parte di un professionista sanitario o un amministratore sanitario che presta servizi per il sistema obbligatorio di sicurezza sociale dello Stato membro di affiliazione, quali un medico di medicina generale o un medico di base presso il quale il paziente è iscritto, se è necessario per determinare il diritto del singolo paziente all’assistenza sanitaria.

33 Dalla formulazione della suddetta disposizione deriva quindi che uno Stato membro può, in via di principio, imporre alla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione di sottoporsi ad una valutazione medica da parte di un medico che rientra nel «sistema obbligatorio di sicurezza sociale di [tale] Stato».

34 Occorre tuttavia determinare se tale formulazione suggerisca che il legislatore dell’Unione abbia inteso consentire agli Stati membri di subordinare il rimborso alla persona assicurata, nel suo Stato membro di affiliazione, dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera che essa ha sostenuto ad una valutazione medica effettuata esclusivamente da un medico appartenente al sistema obbligatorio di sicurezza sociale di tale Stato membro e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.

35 A tal riguardo, in secondo luogo, per quanto riguarda il contesto nel quale si inserisce l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, occorre rilevare che l’articolo 1, paragrafo 4, di tale direttiva prevede in particolare che nessuna disposizione di quest’ultima obbliga in alcun modo uno Stato membro a rimborsare i costi dell’assistenza sanitaria prestata da prestatori di assistenza sanitaria stabiliti sul suo territorio se detti prestatori non fanno parte del sistema di sicurezza sociale o del sistema sanitario nazionale di detto Stato membro.

36 Orbene, nella misura in cui l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 prevede che lo Stato membro di affiliazione possa applicare alla persona che chiede il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera le stesse condizioni, criteri di ammissibilità e formalità di natura normativa e amministrativa che imporrebbe se tale assistenza fosse prestata sul suo territorio, ne deriva che, qualora uno Stato membro abbia scelto di rimborsare i costi dell’assistenza prestata da tali prestatori di assistenza stabiliti sul proprio territorio soltanto se tali prestatori fanno parte del sistema di sicurezza sociale o del sistema sanitario nazionale del suddetto Stato membro, una stessa condizione può, in via di principio, essere applicata nell’ambito del suddetto articolo 7, paragrafo 7.

37 Infatti, come in sostanza rilevato dall’avvocato generale ai paragrafi 56 e 57 delle sue conclusioni, la direttiva 2011/24 non armonizza i sistemi sanitari o di assicurazione malattia degli Stati membri e non impone una determinata organizzazione del sistema sanitario nazionale.

38 Pertanto, dall’interpretazione letterale e contestuale dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24 risulta che tale disposizione non osta, fatti salvi i limiti che essa espressamente enuncia e che occorrerà esaminare più avanti, a che uno Stato membro di affiliazione esiga, ai fini del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, che detto rimborso sia subordinato ad una valutazione medica della persona assicurata effettuata da un medico appartenente al sistema sanitario o di assicurazione malattia pubblico di tale Stato membro e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.

39 Tale interpretazione è corroborata, in terzo luogo, dalla finalità perseguita dalla direttiva 2011/24.

40 Infatti, occorre ricordare che la direttiva 2011/24 mira, come emerge dall’articolo 1, paragrafo 1, ad agevolare l’accesso a un’assistenza sanitaria transfrontaliera sicura e di qualità e promuove la cooperazione tra gli Stati membri in materia di assistenza sanitaria, nel pieno rispetto delle competenze nazionali relative all’organizzazione e alla prestazione dell’assistenza sanitaria.

41 Sotto tale profilo, il considerando 5 della suddetta direttiva precisa che deve restare nel contesto nazionale l’adozione delle decisioni relative, in particolare, ai meccanismi tramite i quali l’assistenza sanitaria transfrontaliera è finanziata e prestata.

42 Ne consegue che gli Stati membri dispongono di un ampio margine di discrezionalità al fine di determinare le modalità e le condizioni di presa in carico delle prestazioni di assistenza sanitaria transfrontaliera, di modo che essi possono prevedere di sottoporre simili prestazioni a talune condizioni, come quella di una valutazione medica della persona assicurata nello Stato membro di affiliazione effettuata da un medico appartenente esclusivamente al sistema sanitario o di assicurazione malattia pubblico di tale Stato membro e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.

43 Tuttavia, come rilevato al punto 38 della presente sentenza, occorre ulteriormente verificare se tale condizione nazionale rispetti i limiti enunciati all’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24. A tal riguardo, occorre ricordare che tale disposizione precisa, alla sua ultima frase, che le condizioni, i criteri di ammissibilità o formalità di natura normativa ed amministrativa imposti ai sensi di tale paragrafo non possono essere discriminatori o costituire un ostacolo, in particolare, alla libera prestazione dei servizi garantita dall’articolo 56 TFUE, a meno che tale ostacolo non sia obiettivamente giustificato da esigenze di pianificazione riguardanti l’obiettivo di assicurare, nel territorio dello Stato membro interessato, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o alla volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane.

44 Nella fattispecie, per quanto riguarda, in primo luogo, l’esistenza di una eventuale discriminazione od ostacolo contrario all’articolo 56 TFUE, dalla risposta del giudice del rinvio alla richiesta di informazioni ad esso rivolta dalla Corte emerge che la condizione, imposta dall’articolo 3, paragrafo 1, lettera b), i), delle norme metodologiche, secondo la quale il rimborso dell’assistenza ospedaliera transfrontaliera è subordinato ad una valutazione medica effettuata da un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia rumeno e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona, è peraltro previsto, in maniera analoga, per l’assistenza sanitaria prestata sul territorio rumeno. Poiché tale condizione si applica quindi in maniera identica all’assistenza sanitaria sia transfrontaliera che nazionale, essa non è discriminatoria.

45 Tuttavia, la Corte ha ripetutamente dichiarato che l’articolo 56 TFUE osta all’applicazione di qualsiasi normativa nazionale che abbia l’effetto di rendere la prestazione di servizi tra Stati membri più difficile della prestazione di servizi puramente interna ad uno Stato membro e che costituiscono restrizioni alla libera prestazione di servizi le misure nazionali che vietano, ostacolano o rendono meno attraente l’esercizio di tale libertà (v., in tale senso, sentenza del 26 settembre 2024, Nord Vest Pro Sani Pro, C‑387/22, EU:C:2024:786, punti 39 e 40 nonché giurisprudenza citata).

46 In particolare, una normativa nazionale costituisce un ostacolo alla libera prestazione dei servizi quando, pur non impedendo direttamente agli assicurati nell’ambito del sistema pubblico di assicurazione sanitaria di rivolgersi ad un prestatore di servizi medici stabilito in un altro Stato membro, ha l’effetto di dissuadere dal ricorrere a prestazioni sanitarie transfrontaliere (v., in tal senso, sentenza del 6 ottobre 2021, Casa Națională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanța, C‑538/19, EU:C:2021:809, punto 48 e giurisprudenza citata).

47 Orbene, richiedendo che la persona assicurata nell’ambito del regime di sicurezza sociale rumeno, al fine del rimborso dei costi delle cure sanitarie prestate in un altro Stato membro, sia sottoposta ad una valutazione medica da parte di un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia rumeno e che, in seguito a tale valutazione, essa ottenga da tale medico un documento che autorizza il suo ricovero ospedaliero, quando invece, solitamente, nell’ambito dell’assistenza ospedaliera transfrontaliera, una tale valutazione sarà effettuata e un tale documento sarà normalmente redatto da un professionista sanitario che esercita nello Stato membro sul cui territorio le cure sanitarie saranno prestate, la normativa rumena impone una condizione tale da avere l’effetto di dissuadere dal ricorrere a prestazioni sanitarie transfrontaliere.

48 Ne risulta che la normativa nazionale di cui trattasi nel procedimento principale costituisce un ostacolo alla libera prestazione dei servizi garantita dall’articolo 56 TFUE.

49 Di conseguenza, in secondo luogo, come emerge dal punto 43 della presente sentenza, occorre verificare se tale ostacolo possa essere obiettivamente giustificato da esigenze di pianificazione, quali enunciate all’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, riguardanti l’obiettivo di assicurare, nel territorio dello Stato membro interessato, la possibilità di un accesso sufficiente e permanente ad una gamma equilibrata di cure di elevata qualità o alla volontà di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie, tecniche e umane.

50 A tal riguardo, occorre anche rilevare che da una consolidata giurisprudenza risulta che, anche supponendo che il suddetto ostacolo sia giustificato riguardo a tale esigenze, esso può essere ammesso soltanto a condizione che sia idoneo a garantire il perseguimento dell’esigenza invocata e che non ecceda quanto necessario per il suo raggiungimento (v., in tal senso, sentenza del 21 giugno 2016, New Valmar, C‑15/15, EU:C:2016:464, punto 48 e giurisprudenza citata).

51 Nel caso di specie, dalla decisione di rinvio emerge che l’obiettivo perseguito dalla normativa rumena consiste nell’assicurare l’equilibrio finanziario del regime di sicurezza sociale nazionale, e la cassa di assicurazione malattia ha anche addotto, dinanzi al giudice del rinvio, la necessità di controllare i costi ed evitare lo spreco di risorse finanziarie.

52 A tal riguardo, occorre ricordare che, ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 4, della direttiva 2011/24, il regime di rimborso dell’assistenza sanitaria transfrontaliera previsto a tale articolo può essere sottoposto a un doppio limite. Da un lato, tale rimborso è calcolato sulla base delle tariffe applicabili all’assistenza sanitaria nello Stato membro di affiliazione. Dall’altro lato, se il livello dei costi dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro ospitante è inferiore a quello dell’assistenza sanitaria prestata nello Stato membro di affiliazione, tale rimborso non può superare il costo effettivo dell’assistenza sanitaria ricevuta. Di conseguenza, il sistema sanitario dello Stato membro di affiliazione non corre un rischio di costi supplementari legato alla copertura dell’assistenza sanitaria transfrontaliera nell’ambito della direttiva 2011/24, come conferma il considerando 29 di quest’ultima, che indica espressamente che tale copertura dei costi non deve avere un’incidenza rilevante sul finanziamento dei sistemi sanitari nazionali (v., in tal senso, sentenza del 29 ottobre 2020, Veselības ministrija, C‑243/19, EU:C:2020:872, punti da 73 a 76).

53 Di conseguenza, l’obiettivo generale di preservare l’equilibrio finanziario del sistema di sicurezza sociale non è, in ogni caso, idoneo a giustificare, ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, la condizione volta ad imporre alla persona assicurata una valutazione medica effettuata da un medico appartenente al sistema sanitario o al sistema pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.

54 Peraltro, anche se non si può escludere che tale condizione consenta di garantire il controllo dei costi e di evitare, per quanto possibile, ogni spreco di risorse finanziarie derivante, in particolare, da ricoveri inutili che siano prescritti da medici i quali, non appartenendo al sistema sanitario o di assicurazione malattia pubblico dello Stato membro di affiliazione, non siano vincolati dalla necessità di controllare la spesa pubblica, occorre necessariamente constatare che, in ogni caso, una simile condizione non risulta essere conforme al principio di proporzionalità ricordato al punto 50 della presente sentenza. Infatti, come sottolineato dalla Commissione europea nelle sue osservazioni scritte, il legislatore rumeno avrebbe potuto prevedere misure meno restrittive, quali l’istituzione di una procedura volta ad accettare certificati o relazioni mediche equivalenti, corredata da un controllo della correttezza apparente della diagnosi e della pertinenza della cura proposta.

55 Pertanto, la normativa nazionale di cui trattasi nel procedimento principale, nella parte in cui impone alla persona assicurata, ai fini del rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera, una valutazione medica effettuata da un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia dello Stato membro di affiliazione e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona, comporta un ostacolo alla libera prestazione dei servizi che non può essere giustificato ai sensi dell’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE.

56 Sulla base di tutte le considerazioni che precedono, occorre rispondere alla prima questione dichiarando che l’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE, deve essere interpretato nel senso che osta ad una normativa nazionale che subordina il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione ad una valutazione medica effettuata da un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.

Sulla seconda questione

57 In primo luogo, occorre ricordare che, secondo una costante giurisprudenza, nell’ambito della cooperazione tra la Corte e i giudici nazionali istituita dall’articolo 267 TFUE, spetta esclusivamente al giudice nazionale, cui è stata sottoposta la controversia e che deve assumersi la responsabilità dell’emananda decisione giurisdizionale, valutare, alla luce delle particolari circostanze del caso, sia la necessità di una pronuncia pregiudiziale per essere in grado di emettere la propria sentenza, sia la rilevanza delle questioni che sottopone alla Corte. Di conseguenza, se le questioni sollevate vertono sull’interpretazione del diritto dell’Unione, la Corte, in via di principio, è tenuta a pronunciarsi (sentenze del 29 novembre 1978, Redmond, 83/78, EU:C:1978:214, punto 25, e del 20 marzo 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, punto 38 nonché giurisprudenza citata).

58 Ne consegue che le questioni relative al diritto dell’Unione godono di una presunzione di rilevanza. La Corte può rifiutare di pronunciarsi su una questione pregiudiziale sollevata da un organo giurisdizionale nazionale solo qualora risulti manifestamente che l’interpretazione del diritto dell’Unione richiesta non ha alcun rapporto con la realtà effettiva o con l’oggetto della controversia principale, qualora il problema sia di natura ipotetica oppure nel caso in cui la Corte non disponga degli elementi di fatto e di diritto necessari per fornire una risposta utile alle questioni che le vengono sottoposte (sentenza del 20 marzo 2025, Arce, C‑365/23, EU:C:2025:192, punto 38 e giurisprudenza citata).

59 Nel caso di specie, la seconda questione verte in particolare sull’interpretazione del regolamento n. 1408/71, che è stato abrogato e sostituito dal regolamento n. 883/2004, mentre la prima questione, da parte sua, verteva sull’interpretazione della direttiva 2011/24.

60 Orbene, per quanto riguarda specificatamente l’articolazione tra la direttiva 2011/24, da un lato, e il regolamento n. 883/2004, dall’altro, occorre sottolineare che il considerando 30 di tale direttiva enuncia che, in un’ottica di coerenza, o si applica la direttiva stessa o si applicano i regolamenti dell’Unione sul coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, tra cui figura il regolamento n. 883/2004. Inoltre, il considerando 31 della direttiva 2011/24 precisa, a tale riguardo, che, nel caso in cui il paziente abbia diritto all’assistenza sanitaria transfrontaliera prevista sia dalla suddetta direttiva sia dal regolamento n. 883/2004 e l’applicazione di tale regolamento sia più vantaggiosa per il paziente, è opportuno che lo Stato membro di affiliazione richiami l’attenzione del paziente su questo fatto.

61 Pertanto, la questione dell’applicabilità, ad una situazione di fatto, del regolamento n. 883/2004 o della direttiva 2011/24 dipende dalla scelta della persona assicurata e dal dovere dello Stato membro di affiliazione di consigliare il paziente su tale scelta. Trattandosi di una valutazione di fatto, non incombe alla Corte pronunciarsi sull’applicabilità di uno o dell’altro di tali atti dell’Unione alla controversia oggetto del procedimento principale.

62 Di conseguenza, in considerazione della presunzione di rilevanza di cui gode la seconda questione, come deriva dalla giurisprudenza ricordata al punto 58 della presente sentenza, spetta alla Corte esaminare tale questione alla luce del regolamento n. 883/2004 al fine di fornire una risposta utile al giudice del rinvio, fermo restando tuttavia che spetterà a quest’ultimo verificare, alla luce delle precisazioni apportate ai punti 60 e 61 della presente sentenza, se tale regolamento sia applicabile alla situazione del ricorrente nel procedimento principale, poiché l’applicazione di quest’ultimo non può essere cumulata con quella della direttiva 2011/24 per la stessa prestazione di cure sanitarie.

63 In secondo luogo, occorre ricordare che, secondo una giurisprudenza costante, nell’ambito della procedura di cooperazione tra i giudici nazionali e la Corte istituita dall’articolo 267 TFUE, spetta a quest’ultima fornire al giudice nazionale una soluzione utile che gli consenta di dirimere la controversia che gli è sottoposta. In tale prospettiva spetta alla Corte, se necessario, riformulare le questioni che le sono sottoposte. Inoltre, la Corte può essere condotta a prendere in considerazione norme del diritto dell’Unione alle quali il giudice nazionale non ha fatto riferimento nella formulazione della sua questione (sentenze del 17 luglio 1997, Krüger, C‑334/95, EU:C:1997:378, punti 22 e 23, e del 15 luglio 2021, Ministrstvo za obrambo, C‑742/19, EU:C:2021:597, punto 31 e giurisprudenza citata).

64 Nel caso di specie, occorre constatare, da un lato, che non è il regolamento n. 1408/71 ad essere applicabile rationae temporis alla controversia oggetto del procedimento principale, bensì il regolamento n. 883/2004. Dall’altro lato, come è stato rilevato al punto 29 della presente sentenza, la domanda di pronuncia pregiudiziale non contiene alcun elemento che consenta di considerare che la situazione di cui trattasi nel procedimento principale rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 49 TFUE.

65 In tali condizioni, occorre riformulare la seconda questione e considerare che, con quest’ultima, tale giudice chiede, in sostanza, se l’articolo 20, paragrafi 1 e 2, del regolamento n. 883/2004, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE, debba essere interpretato nel senso che osta ad una normativa nazionale ai sensi della quale, qualora una persona assicurata non abbia ottenuto l’autorizzazione preventiva necessaria al fine di ricevere determinate cure sanitarie transfrontaliere, l’importo del loro rimborso da parte dello Stato membro di affiliazione è limitato a quanto previsto dal regime di assicurazione malattia di tale Stato, applicando a tale fine un metodo di calcolo che limita in modo significativo l’importo di tale rimborso rispetto ai costi effettivamente sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro in cui tali cure sanitarie gli sono state prestate.

66 A tal riguardo, occorre ricordare che, ai sensi dell’articolo 20, paragrafo 1, del regolamento n. 883/2004, fatte salve disposizioni contrarie di quest’ultimo, la persona assicurata che si trasferisca in un altro Stato membro per ricevervi prestazioni in natura nel corso della dimora, deve chiedere un’autorizzazione all’istituzione competente.

67 Conformemente all’articolo 20, paragrafo 2, seconda frase, di tale regolamento, detta autorizzazione è obbligatoriamente rilasciata dall’istituzione competente qualora ricorrano le due condizioni ivi enunciate (sentenza del 6 ottobre 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punto 30 e giurisprudenza citata).

68 In forza della prima frase di tale disposizione, la persona assicurata che ha ottenuto tale autorizzazione beneficia delle prestazioni in natura erogate, per conto dell’istituzione competente, dall’istituzione del luogo di dimora, secondo le disposizioni della legislazione che essa applica, come se fosse assicurata in virtù di tale legislazione.

69 Ciò premesso, poiché l’applicabilità dell’articolo 20 del regolamento n. 883/2004 ad una situazione determinata non esclude che quest’ultima rientri nell’ambito di applicazione delle norme relative alla libera prestazione dei servizi e, nel caso di specie, dell’articolo 56 TFUE, tale articolo 20 deve essere interpretato alla luce di tale disposizione del Trattato FUE e della giurisprudenza della Corte in materia (sentenza del 6 ottobre 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punto 32 e giurisprudenza citata).

70 Orbene, la Corte ha individuato due fattispecie in cui l’assicurato, anche in assenza di un’autorizzazione rilasciata prima dell’inizio della prestazione delle cure programmate nello Stato membro di dimora, ha il diritto di ottenere direttamente a carico dell’istituzione competente il rimborso di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso a carico da tale istituzione se l’assicurato fosse stato in possesso di tale autorizzazione.

71 Nella prima fattispecie, l’assicurato ha diritto di ottenere un siffatto rimborso qualora abbia ricevuto un diniego da parte dell’istituzione competente in seguito a una domanda di autorizzazione e il carattere infondato di siffatto diniego sia successivamente accertato dalla medesima istituzione competente o da una decisione giudiziaria (sentenza del 6 ottobre 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punto 38 e giurisprudenza citata).

72 Nella seconda fattispecie, l’assicurato ha diritto di ottenere un siffatto rimborso qualora, per ragioni connesse al suo stato di salute o alla necessità di ricevere cure urgenti presso una struttura ospedaliera, si sia trovato nell’impossibilità di chiedere una siffatta autorizzazione o non abbia potuto attendere la decisione dell’istituzione competente sulla domanda di autorizzazione presentata. Al riguardo, la Corte ha dichiarato che una normativa nazionale che esclude, in ogni caso, il rimborso delle cure ospedaliere prestate in un altro Stato membro in assenza di autorizzazione preventiva priva l’assicurato del rimborso di tali cure, anche qualora i presupposti a tal fine siano peraltro soddisfatti. Una normativa siffatta, che non può essere giustificata da esigenze di interesse generale e comunque non soddisfa il requisito di proporzionalità, costituisce, di conseguenza, una restrizione ingiustificata alla libera prestazione dei servizi (sentenza del 6 ottobre 2021, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate e Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa, C‑538/19, EU:C:2021:809, punto 39 e giurisprudenza citata).

73 Al contrario, le persone assicurate che si recano in uno Stato membro diverso da quello di affiliazione al fine di ricevervi cure ospedaliere senza aver chiesto e ottenuto l’autorizzazione preventiva necessaria o qualora il diniego del rilascio di un’autorizzazione preventiva sia fondato possono pretendere il rimborso delle suddette cure, in base all’articolo 56 TFUE, solo nei limiti della copertura garantita dal regime di assicurazione malattia dello Stato di affiliazione [v., in tal senso, sentenze del 5 ottobre 2010, Elchinov, C‑173/09, EU:C:2010:581, punto 80 e giurisprudenza citata, e del 23 settembre 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Assistenza sanitaria transfrontaliera), C‑777/18, EU:C:2020:745, punto 63].

74 La Corte ha altresì precisato, in proposito, che nulla osta a che uno Stato membro competente stabilisca gli importi del rimborso che i pazienti cui siano state prestate cure in un altro Stato membro possono esigere, sempre che tali importi si fondino su criteri obiettivi, non discriminatori e trasparenti (v., in tal senso, sentenza del 23 settembre 2020, Vas Megyei Kormányhivatal (Assistenza sanitaria transfrontaliera), C‑777/18, EU:C:2020:745, punto 64 e giurisprudenza citata).

75 Da ciò che precede risulta che, qualora una persona assicurata abbia ricevuto assistenza sanitaria transfrontaliera senza aver chiesto ed ottenuto l’autorizzazione preventiva necessaria a tal fine o qualora il diniego del rilascio di tale autorizzazione sia fondato, essa ha diritto al rimborso delle suddette cure solo nei limiti della copertura garantita dal regime di assicurazione malattia al quale essa è affiliata e l’importo del rimborso dei suddetti costi può essere fissato da tale Stato membro ad un livello inferiore rispetto a quello dei costi effettivamente sostenuti da tale persona, purché il meccanismo di calcolo del suddetto importo si basi su criteri obiettivi, non discriminatori e trasparenti. Nel caso di specie, al giudice del rinvio spetta verificare se il metodo di calcolo stabilito dalle norme metodologiche soddisfi tali esigenze. Ciononostante, se, per ragioni connesse al suo stato di salute o alla necessità di ricevere cure urgenti presso una struttura ospedaliera, tale persona si sia trovata nell’impossibilità di chiedere una siffatta autorizzazione preventiva o non abbia potuto attendere la decisione dell’istituzione competente sulla domanda di autorizzazione presentata, essa ha il diritto di ottenere il rimborso, da parte dell’istituzione competente, di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso a carico da quest’ultima se detta persona fosse stata in possesso di tale autorizzazione.

76 Sulla base delle considerazioni che precedono, occorre rispondere alla seconda questione dichiarando che l’articolo 20, paragrafi 1 e 2, del regolamento n. 883/2004, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE, deve essere interpretato nel senso che non osta ad una normativa nazionale ai sensi della quale, qualora a una persona assicurata sia stata, fondatamente, negata l’autorizzazione preventiva necessaria al fine di ricevere determinate cure sanitarie transfrontaliere, l’importo del loro rimborso da parte dello Stato membro di affiliazione è limitato a quanto previsto dal regime di assicurazione malattia di tale Stato, applicando a tal fine un metodo di calcolo che limita in modo significativo l’importo di tale rimborso rispetto ai costi effettivamente sostenuti da tale persona nello Stato membro in cui le suddette cure le sono state prestate, purché tale metodo di calcolo si basi su criteri obiettivi, non discriminatori e trasparenti. Ciononostante, se, per ragioni connesse al suo stato di salute o alla necessità di ricevere cure urgenti presso una struttura ospedaliera, la suddetta persona si sia trovata nell’impossibilità di chiedere una siffatta autorizzazione preventiva o non abbia potuto attendere la decisione dell’istituzione competente sulla domanda di autorizzazione presentata, essa ha il diritto di ottenere il rimborso, da parte dell’istituzione competente, di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso a carico da quest’ultima se tale persona fosse stata in possesso di detta autorizzazione.

Sulle spese

77 Nei confronti delle parti nel procedimento principale la presente causa costituisce un incidente sollevato dinanzi al giudice nazionale, cui spetta quindi statuire sulle spese. Le spese sostenute da altri soggetti per presentare osservazioni alla Corte non possono dar luogo a rifusione.

Per questi motivi, la Corte (Quarta Sezione) dichiara:

1) L’articolo 7, paragrafo 7, della direttiva 2011/24/UE del Parlamento europeo e del Consiglio, del 9 marzo 2011, concernente l’applicazione dei diritti dei pazienti relativi all’assistenza sanitaria transfrontaliera, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE,

deve essere interpretato nel senso che:

osta ad una normativa nazionale che subordina il rimborso dei costi dell’assistenza sanitaria transfrontaliera sostenuti dalla persona assicurata nello Stato membro di affiliazione ad una valutazione medica effettuata da un medico appartenente al sistema pubblico di assicurazione malattia di tale Stato e finalizzata al rilascio, da parte di detto medico, di un documento che autorizza il ricovero ospedaliero di tale persona.

2) L’articolo 20, paragrafi 1 e 2, del regolamento (CE) n. 883/2004 del Parlamento europeo e del Consiglio, del 29 aprile 2004, relativo al coordinamento dei sistemi di sicurezza sociale, letto alla luce dell’articolo 56 TFUE,

deve essere interpretato nel senso che:

non osta ad una normativa nazionale ai sensi della quale, qualora a una persona assicurata sia stata, fondatamente, negata l’autorizzazione preventiva necessaria al fine di ricevere determinate cure sanitarie transfrontaliere, l’importo del loro rimborso da parte dello Stato membro di affiliazione è limitato a quanto previsto dal regime di assicurazione malattia di tale Stato, applicando a tal fine un metodo di calcolo che limita in modo significativo l’importo di tale rimborso rispetto ai costi effettivamente sostenuti da tale persona nello Stato membro in cui le suddette cure le sono state prestate, purché tale metodo di calcolo si basi su criteri obiettivi, non discriminatori e trasparenti. Ciononostante, se, per ragioni connesse al suo stato di salute o alla necessità di ricevere cure urgenti presso una struttura ospedaliera, la suddetta persona si sia trovata nell’impossibilità di chiedere un’autorizzazione preventiva o non abbia potuto attendere la decisione dell’istituzione competente sulla domanda di autorizzazione presentata, essa ha il diritto di ottenere il rimborso, da parte dell’istituzione competente, di un importo pari a quello che sarebbe stato normalmente preso a carico da quest’ultima se tale persona fosse stata in possesso di detta autorizzazione.

Firme

* Lingua processuale: il rumeno.

Translate

31 ottobre 2025

Nessun commento:

Posta un commento